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上颈椎不稳症

上颈椎不稳症

    一、病因

    引起上颈椎不稳的因素有多种,例:先天性发育异常,头颈部外伤,局部炎症,解剖因素和供血因素等。

    二、临床表现

    视造成局部不稳的原因、类型、部位及具体情况不同,其临床与X线表现差异较大。因器质性病变所引起的不稳(颅底凹陷症、齿突骨折脱位后等)症状多较重;而仅仅由于动力性因素引起的暂时性不稳,症状则较轻,多表现为椎-基底动脉供血不全症状。病程长、发病缓慢者其症状较轻,而急性发生者的症状重。使椎管矢状径变宽的损伤(如Hangman骨折、寰椎分离性骨折等)后期残留的不稳,从X线片上看十分明显,但临床症状却轻;而使椎管变狭窄的损伤,其表现当然较重。由于上述各种原因,本病的临床症状及影像学所见特点可相差甚大,在观察判定与诊断上需全面考虑,但仍应以临床为主。临床主要特点:

    1.颈部症状

    主要表现为以下特点:

    (1)被迫体位 常呈僵硬状及失灵活感,患者喜用双手托住下颌以减轻头颅的重量,或是采取卧位,不愿多活动头部。

    (2)活动受限 亦较明显,尤以旋颈时为甚,几乎可减少正常活动量的一半以上。

    (3)痛与压痛 多主诉枕颈部痛感,压之尤甚,有时可出现电击样感,检查时应小心,切勿用力过猛,以防发生意外。

    2.神经症状

    多表现为四肢锥体束征。此时表现为肌张力增高及反射亢进等症状,以下肢为重;并出现步态不稳,似有踩棉花感。上肢主要表现为手部精细动作障碍。四肢可有麻木、疼痛及感觉过敏等感觉障碍症状,位置觉及振动觉多减退,后期则出现痉挛性瘫痪。

    3.椎动脉供血不全症状

    上颈段不稳波及椎动脉时,可出现明显的椎-基底动脉供血不全症状,尤其是寰椎后方椎动脉沟处有骨环或半骨环残留者更易发生。临床上约有半数病例仅仅表现此症状(却无脊髓或根性症状)。因此,在对椎动脉型颈椎病诊断时,必须考虑到此处病变的可能性,并加以排除。

    4.反射改变

    除正常反射亢进外,Hoffmann征多阳性,Babinski病理反射有时亦可引出。

    5.其他症状

    视造成上颈段不稳的具体原因不同尚可有其他各种症状。因炎性所致者,除咽部红肿外,多有低热、白细胞计数升高和红细胞沉降率增快等;因外伤后遗症所致者,多伴有其他体征,应注意体格检查。

    三、检查

    1.X线片特点

    对上颈椎不稳定者除常规摄正、侧位X线片外,主要强调:

    (1)开口位 即在患者不停地做张口及闭口动作时拍摄以颈1、2处为中心的正位点片,此时可以较清晰地显示出颈1、2处有无畸形及损伤,并可判定颈1、2之间的咬合关系有无变异(侧方移位或旋转)。

    (2)以颈1、2为中心的侧位屈伸点片 除观察有无颅底凹陷症及颈椎其他先天性畸形外,尚应测量寰齿间的前后距离,以判定有无寰枢椎脱位,并推断脊髓有无有受压的可能。在正常情况下,寰椎前弓后下缘与齿突前缘的距离(ADI)为2~3mm(女性偏小),前屈时稍宽,仰伸时则狭窄,如超过4mm,则属异常。另一方面,亦可同时测量寰椎后弓前缘至齿突后缘之间的距离(SAC)并求出两者的比值。用a代表寰椎椎管矢状径,b代表SAC值,则其公式等于:

    齿突后方椎管比率(%)=b/a×100%

    正常情况下,这一比率应为62%~63%,小于此值者则表示异常。

    (3)其他

    此外,尚可从伸屈、侧位动力片上判定ADI与SAC两者之值的差异,尤其是儿童,如果其屈、伸两种体位的差别在4.5mm以内,不应视为异常,超过4.5mm时方考虑为自发性寰枢椎脱位。在正常情况下,寰椎前软组织阴影宽度小于13mm,遇有炎症时则增宽。

    2.其他影像学检查

    包括CT、MRI(包括颈部一般的MRI及特指的SAC、MRS和MRA)及DSA检查,前两者对上颈椎不稳及其属于何种不稳的判定较一般X线平片更为精确与直接,应尽可能争取这项检查,尤其是对伴有脊髓受压症状者。凡有椎动脉症状者,均则应设法采用DSA或MRA技术来判定椎动脉有无受压及其受累情况。

    四、诊断

    主要依据:既往病史,包括有无先天发育性畸形、外伤史及咽喉部炎症等;临床症状特点,以及X线片或其他影像学检查(CT及MRI检查)等。

    五、鉴别诊断

    该病除需与一般疾患鉴别外,在临床上主要需与以下病种相区别:

    1.脊髓型颈椎病在未对患者进行详细的临床与影像学检查前易将两者混淆。但如能想及本病,并对上颈椎摄以动力性点片,则不难鉴别。

    2.椎动脉型颈椎病两者引起完全相同的临床症状,可借助X线片、CT或MRI检查等加以鉴别,必要时行椎动脉造影或MRA检查等进行判定。

    3.偏头痛在枕颈不稳时,由于第1颈神经受累而引起头后部剧痛,易被误诊为偏头痛。此时,除可根据两者各自的临床特点加以鉴别外,对枕大神经行封闭疗法将有助于鉴别诊断。

    4.颈部肿瘤椎骨的肿瘤易被发现,但椎管内的肿瘤,尤其是枕骨大孔附近处的肿瘤则易漏诊。

    5.其他尚应与颈型颈椎病、颈背部筋膜纤维织炎及颈部扭伤等鉴别。

   六、并发症

    有患者后期可出现痉挛性瘫痪。

    七、治疗

    视病因及病情不同而酌情选择手术或非手术疗法,原则上应先试以非手术疗法无效时方考虑手术。

    1.非手术疗法

    (1)适应证 ①一般性上颈椎不稳,不伴有脊髓受压或神经刺激症状者。②对儿童上颈椎不稳者,即便有神经刺激或压迫症状,亦应先行非手术疗法,多可好转或痊愈。③年龄在65岁以上,或合并全身性疾患不适于手术者。④其他包括不适合手术疗法的危重病例、术前待床或待手术者、手术失败及其他特殊情况者。

    (2)具体方法 ①颈部制动 可酌情选用吊带牵引、颅骨牵引(均为维持重量,1~1.5kg,切勿过重)、带头颈段的石膏-床、头-颈-胸石膏或Halo装置等。②避免外伤 任何外伤均可招至致命的后果,应注意设法避免。③脱水疗法 对有神经刺激或压迫症状者应采用各种有效的脱水剂,包括高渗葡萄糖溶液、地塞米松、甘露醇或右旋糖酐40(低分子右旋糖酐)等。④其他 酌情选用相应的各种措施。对呼吸困难者可行气管切开;对感觉障碍者应注意预防褥疮等并发症。

    (3)注意事项 凡已确定有上颈椎不稳者,均按重症护理,绝对卧床休息,尤其是有脊髓症状者,切忌随意下地活动。对卧床病例,应保持呼吸道通畅,注意病房内的通风及温度,并酌情配以氧气、急救药品及气管切开包等备用。随时注意病情变化,对需要手术者应及早施术。对涉及神经本身疾患及颅内病变者应及时与神经内、外科医师保持联系,注意防止脑疝发生。

    2.手术疗法

    (1)适应证 因上颈椎不稳(包括枕颈与寰枢不稳)已引起脊髓刺激或压迫症状者,或有椎动脉供血不全症状者,以及一旦停止非手术疗法则症状即复现者。

    (2)禁忌证 因高位颈髓受压已出现完全性瘫痪及呼吸功能衰竭、靠呼吸机维持生命者,以及全身情况不佳、高龄、主要脏器实质性病变无法承担手术者。

    (3)术前准备 术前训练患者在床上大小便;训练患者取俯卧位,并能持续3h以上而无呼吸困难及缺氧症状;预制前、后两副石膏床,其长度自头顶至臀部,并经试用满意;按颈后路手术常规,并按重大手术办理手术审批,视手术种类不同备血200~1200ml。

    (4)手术方法选择 ①枕颈融合术 为上颈椎较常用的手术,但危险性较大,应重视。此手术适用于伴有椎动脉受压症状的枕颈不稳者、枕颈不稳合并有脊髓刺激症状者以及枕颈不稳合并轻度移位者。②寰椎后弓切除+枕颈融合术 主要对寰枢椎脱位或枕寰脱位压迫脊髓引起瘫痪、经保守疗法无效者,施以本手术。③寰枢椎植骨融合术 为近年来国外开展较多的术式之一,主要用于寰枢椎脱位伴有脊髓刺激或压迫症状经保守治疗无效者。术式可酌情选择前路或后路两种。④齿突固定术 主要用于齿突骨折复位满意者,当前多主张自颈前路暴露颈1~2椎节,行齿突骨折复位加螺丝钉1~2枚内固定术。⑤颅后窝及寰椎后弓减压术 对颅底凹陷症者,若想通过切除寰椎后弓获取扩大减压目的,则不仅手术困难,且相当危险,不如先从颅后窝处开窗,由此再向寰椎后弓处减压较为安全。⑥其他术式 视发生原因不同而选择相应的术式及重建上颈椎稳定的手术。对Hangman骨折所致者,颈前路颈2~3椎体间融合术(多用界面内固定技术)即可;严重者则需同时并用椎板夹固定技术。上颈椎结核伴咽后部脓肿形成者,多经口行引流及病灶清除术,并酌情辅加颈后内固定术。

    八、预后

    根据病情的不同,治疗方法及疗效差异较大,因而预后也不尽相同,一般规律如下:

    1.单纯性不稳者预后一般均较好。

    2.合并椎-基底动脉供血不全的不稳者采取制动或手术融合亦可获得满意的疗效。

    3.合并脊髓压迫症伴全瘫者预后大多欠佳,尤其是由颅底凹陷所致者。


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