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颈部开放性损伤

颈部开放性损伤

    一、病因

    导致颈部开放性损伤的因素多为切割伤和穿入伤。平时多为锐器所伤(自伤和他伤),战时多为火器所伤(弹伤和弹片伤等)。

    二、发病机制

    颈部切割伤好发于甲环区,穿入伤则以颈侧为最多。颈部损伤按解剖部位可分为3个区:Ⅰ区为胸骨上窝至环状软骨;Ⅱ区为环状软骨至下颌角之间;Ⅲ区为下颌角至颅底。

    损伤部位不同,病理改变亦有区别,常见病理改变有:

    1.喉气管、咽食管连续性中断 连续性被破坏,可致喉软骨骨折移位,并致喉前后径变短,声门闭合异常喉气管、咽食管软组织水肿,或黏膜下血肿。从喉气管或咽食管破口逸出的空气未能顺利排出,或因刺激性咳嗽可致气体直接进入颈部结缔组织间隙及皮下组织,发生皮下气肿纵隔气肿甚至心脏压塞。

    2.胸膜顶破裂 若破口未能迅速被凝血块、结缔组织或破裂肌片所闭塞,则空气将进入胸膜腔,影响肺的呼吸运动。进入气体不多,呼吸运动部分受限,呼吸困难不明显或很轻微。若胸膜顶破口未闭塞呈活瓣状,吸气时空气易进入胸膜腔,呼气时空气不能逸出,则胸膜腔内压力逐渐增高形成张力性气胸,压缩肺组织并发生纵隔向健侧移位此时气体交换严重障碍。发生大量出血时,还会导致血胸。

    3.颈椎脱位和脊神经损伤。

    三、临床表现

    1.喉气管损伤 颈前中线或靠近中线的开放性损伤,都有损伤喉气管的可能性。

    (1)逸气、失声:损伤时伤口有气泡逸出,或有声嘶或失声的表现。若喉软骨骨折移位,则喉正常轮廓不清,喉前后径变短,可立即发生声嘶或失声。因骨折片重叠,声带移向外侧声门闭合不全或完全不能闭合,致大量空气漏失,失去声门下足够气压,此时只能发出气息性语音。

    (2)吞咽困难、转头受限:杓状软骨脱位及声门或声门上下血肿也有声嘶或失声现象,有时在吸气时出现喉鸣。患者常诉吞咽疼痛,吞咽困难,咳嗽无力,不能转动头部。

    (3)呼吸困难:因吸入血液、唾液、呕吐物和破碎组织片等或因异物阻塞,喉、气管软骨骨折移位,喉水肿,喉黏膜下血肿等,均可出现呼吸困难有时为进行性

    (4)皮下气肿和纵隔气肿:颈部肿胀可扪到捻发音。严重者颈部皮下气肿可向上、下扩展。向上可至发际,向下可至胸壁、腹壁,甚至整个躯干直至上、下肢。颈部组织间隙内的气体,可扩展至纵隔,形成纵隔气肿及气胸。严重的纵隔气肿可阻碍腔静脉血液的回流,影响血液循环,继而发生呼吸困难。

    扪诊颈部无捻发音,叩诊胸骨前实音消失;胸骨侧位X线片可见胸骨后有空气存在。

    (5)心脏压塞:纵隔内空气亦可进入心包腔,引起心脏压塞此时患者静脉压升高心音变弱,血压下降脉搏变慢心脏亦变大。

    纵隔气肿、气胸或心脏压塞可致患者迅速死亡,应及早发现,及时抽气或引流前上纵隔,并请胸外科急会诊,作出恰当处理,以挽救患者生命。

    (6)体检:

    ①喉气管软骨骨折移位的早期,可见喉软骨变平或一侧塌陷,喉的正常标志消失;扪诊时甲状软骨上切迹和喉结消失;有时可扪到折断软骨的摩擦音,或可摸清骨折移位情况

    ②皮下气肿时颈部肿胀,可扪到捻发音。凡遇有颈部皮下气肿者,应警惕有无纵隔气肿的发生。

    ③判断喉气管伤情。如系切割伤,应从敞开的伤口,了解软骨受伤程度、喉气管断离程度及气管断端的退缩情况等。

    气管有时可完全断离,向上下退缩。气管向下收缩,则呈现重度呼吸困难与发绀。喉气管损伤者,吞咽时出现呛咳可能为食物坠入呼吸道,或为气管食管瘘所引起的。

    2.咽食管损伤

    (1)呕血、吞咽困难:咽食管破裂时可有吐血、呕血、吞咽疼痛和吞咽困难。

    (2)漏物、漏气:吞咽时唾液、食物或空气可自咽食管破口处漏出亦可出现颈部皮下气肿、气胸和纵隔气肿。

    (3)感染:咽食管损伤易并发颈深部或纵隔感染。

    (4)体检:明确咽食管损伤情况。视诊不能明确咽食管有无破裂时,可用无菌生理盐水灌入颈部软组织伤口,令患者大口吞气。颈部伤口中有气泡逸出,即表示有咽食管破裂。亦可用甲紫或亚甲蓝稀液,使患者吞下如发现颈部伤口有染料颜色,即表示有咽食管破口。行纤维食管镜检查可直接观察咽食管损伤情况。

    在切割伤中,易发现破口有时食管完全被切断向上下退缩可在切口深处看到颈椎体。但颈部穿入伤所致咽食管破口,有时易被忽视,甚至需作颈部切开探查术才能发现。

    3.血管损伤 参阅普通外科颈部血管损伤。

    4.胸导管损伤 胸导管起于第2腰椎体前方的乳糜池由左右腰干和肠干汇合而成,向上穿膈入胸腔在奇静脉和胸主动脉之间沿脊柱前面上行,渐向左斜到左颈根部,汇入左静脉角。因此胸导管在第5胸椎以上破裂时,发生左侧乳糜胸第5胸椎以下破裂时,则出现右侧乳糜胸。

    左颈根部损伤时,易合并胸导管损伤此时伤口可有乳糜液流出,或在胸膜穿刺时抽出乳糜液才确诊,或在颈部切开探查术时才发现有胸导管损伤。胸导管损伤的乳糜液逸出量,在24h内可达l~3L之多,含高脂肪和高蛋白质,以致常引起患者严重脱水和营养不良。胸膜腔内大量积蓄乳糜液可以导致严重的呼吸困难

    5.甲状腺损伤 在切割伤患者中易于查出腺体可能被切破,也可能被切去一部分;但穿入伤常在颈部切开探查时才能发现此类损伤。甲状腺血管丰富,受伤后失血较多,且容易形成血肿,甚至引起窒息。

    6.唾液腺损伤 可伤及下颌下腺或腮腺。伤口内有唾液,但无泡沫。

    7.胸膜顶损伤 主要表现为呼吸道通畅,但存在呼吸困难检查即可发现气胸或血气胸。肺呼吸运动部分受限,呼吸困难可不明显,只需密切观察暂不作特殊处理。如进入胸膜腔的空气甚多,呼吸困难很明显应即抽出胸膜腔内的空气或血液。形成张力性气胸伴纵隔移位时,患者呼吸极度困难,发绀脉微,情况十分危急,须立即抽气抽血,随后作封闭式胸腔引流,以挽救患者生命。

    8.颈椎损伤 轻者可无症状,或诉轻微颈痛头颈保持固定位置,运动受障碍颈椎可能有压痛叩痛或畸形。颈椎损伤较重者,可出现高位截瘫(四肢瘫痪)或在损伤以下脊神经分布区有感觉障碍

    对疑有颈椎损伤的患者要谨慎搬动。搬运时应固定头位不可过度仰头,以免增加脊髓的损伤,致突然发生高位截瘫或死亡。

    9.舌骨或锁骨骨折 有局部肿胀、淤血或畸形等,扪之有压痛,有骨摩擦或骨折重叠现象。吞咽时剧烈疼痛,伸舌时疼痛加重,是舌骨骨折的特征

    10.合并损伤的检查 颈部开放性损伤时,常合并其他部位复合性损伤应协同有关科共同检查处理。

    并发症:

    1.颈深部组织和器官及全身感染 咽食管损伤时易并颈部蜂窝组织咽旁间隙脓肿、咽后间隙脓肿、下颌下腺炎、进行性食管周围炎、食管周围脓肿、咽食管颈部瘘、喉气管颈部瘘和食管气管瘘等。细菌毒素吸收入血,可引致败血症。

    2.血胸和心包积血 大量出血沿组织间隙进入胸腔和心包等,可导致肺叶和心脏的压塞出现呼吸困难心律失常。

    3.呼吸系统感染 口腔分泌物、呕吐物误吸入气道,引起支气管肺炎和吸入性肺炎。

    4.动脉瘤、假性动脉瘤、动静脉瘘和颈部静脉血栓性静脉炎等。

    5.神经损伤 因颈椎移位或局部肿胀压迫脊神经或脊髓横断,或颈动脉损伤和出血性休克使脑组织长时间缺氧等均可致脊神经和脑神经损害如休克后脑缺血性神经系统功能紊乱声带瘫痪,Ⅶ、Ⅸ、Ⅺ、Ⅻ脑神经损伤,膈肌瘫痪,Horner综合征,臂丛轻瘫颈动脉损伤后脑缺血性偏瘫,颈脊髓损伤后高位截瘫和脑膜炎等。

    6.声门瘢痕性狭窄、气管及食管瘢痕性狭窄等。

    7.骨骼并发颈椎骨髓炎和锁骨骨髓炎等。

    四、诊断

    1.病史 有颈部外伤史

    颈部损伤解剖分区

    2.临床表现 颈部有开放性伤口;伤口有逸气;患者失声伴吞咽困难、呼吸困难等。头部运动异常,有皮下气肿、气胸脊神经损伤等体征。

    3.辅助检查诊断。

    五、检查

    1.X线检查

    (1)胸部侧位片:纵隔气肿时,胸骨侧位X线片可见胸骨后有空气存在。

    (2)颈椎X线片:可以协助排除有否颈椎移位和骨折等情况

    (3)头颈X线片:疑有舌骨骨折时头颈X线片可协助诊断。

    (4)CT扫描。

    (5)必要时作颈部血管造影。

    2.行纤维食管镜检查 咽食管损伤时可行纤维食管镜检查,直接观察咽食管损伤情况。

    3.间接喉镜、纤维喉镜和气管镜检查 疑有喉气管断裂、喉软骨骨折和皮下气肿等情况,可进行间接喉镜或纤维喉镜,或气管镜检查等检查,以协助诊断。

    六、治疗

    1.急救处理 颈部开放性损伤的主要危险为出血、休克、窒息截瘫及昏迷等。急救处理应执行创伤复苏的ABC原则,即首要注意气道(airway)出血(bleeding)和循环(circulation)状况,挽救生命,减轻病残。

    (1)止血:颈部开放性损伤常伤及颈部大血管,出血快而多是颈部损伤最重要的致死原因

    ①指压止血法:用于颈总动脉紧急止血。以拇指在胸锁乳突肌的前缘,齐环状软骨平面,向第6颈椎横突施压,可闭合颈总动脉。亦可将手指伸入伤口内紧压出血血管。

    ②臂颈加压包扎止血法:用于单侧小血管出血。将健侧上肢举起贴于头侧。以举起的手臂为支柱将举起的手臂和颈一起加压包扎(图4)此法不致压迫呼吸道,有压迫止血作用。加压包扎止血时切不可单独将绷带围绕颈部加压包扎,以免压迫呼吸道,造成呼吸困难。小血管出血,亦可采用填塞止血法。

    ③加压包扎:颈部大静脉破损时,应立即加压包扎。因为颈部大静脉与筋膜密切相连,静脉破裂后,破口不能闭合反而张开。当吸气时胸腔负压可将空气吸入静脉破口中,发生空气栓塞。故伤后应立即加压包扎,严密观察患者的呼吸情况。

    注意:初步处理时,忌用止血钳盲目钳夹止血。特别是颈总和颈内动脉出血时,盲目钳夹会导致同侧大脑供血不足。此外,出血点不明时切勿盲目钳夹止血因易损伤颈部重要的血管、神经等造成不良后果。

    ④手术探查:初步处理无效,须立即手术进行气管插管术及颈部切开探查术止血。有作者认为,颈部大血管损伤的处理,可按颈部3区分别对待。

    A.血流动力学不稳定者,病情危急,无论损伤何区,均需即刻手术探查止血

    B.血流动力学稳定者可行选择性处理:Ⅰ区邻近胸腔,Ⅲ区邻近颅底,解剖复杂,处理较难,多需辅助检查(血管造影、内镜检查等)确定损伤部位和性质,决定手术进路和措施。Ⅱ区损伤,以往多采取立即手术探查血管,由于阴性率较高,近年主张亦行选择性处理,效果较好。

    (2)抗休克:紧急止血是抗休克最重要的前提。

    ①出血虽已止住,但因失血过多,出现或即将出现休克时应立即测量血压。收缩压低于12.0kPa(90mmHg),脉搏高于100次/min应考虑休克的存在。应迅速双侧静脉输液。给予乳酸林格液2 000ml,一般可使丢失10%~20%血容量的成年人恢复血容量。严重血容量降低、重症休克或婴幼儿休克及原有肝脏功能损害者,可改用碳酸氢钠林格液或碳酸氢钠与等渗盐水的混合液,或葡萄糖加碳酸氢钠溶液。

    ②严重血容量不足或中等血容量不足,而有继续出血者,必须加输全血,使血红蛋白达到100g/L以上,以维持正常血容量及重要器官的生理功能。然后继续输入平衡电解质溶液。

    ③动脉输血能迅速恢复血压,对大量失血性休克者确为有效的方法。

    ④其他:如给予吸氧、镇痛、镇静、保暖和头低位等。

    (3)解除呼吸困难:颈部开放性损伤时必须密切观察呼吸情况。呼吸困难时立即采取有效通畅措施。

    ①排除气道异物:用吸引器或注射器抽吸口腔、喉咽或喉气管破口内的血液和分泌物等。如发现异物,应立即取出。

    ②防止舌后坠:舌后坠者,应用舌钳将舌体牵出口外或托起下颌骨,或插入通气管,以解除呼吸困难。

    ③气管插管与断端缝合:喉气管破裂时,可经破口处暂时插入气管套管,或适宜的塑料管和橡皮管等如喉气管断离应立即将向下退缩的气管向上拉起并作暂时缝合固定,在断口内暂时置入适当的管子,以维持呼吸道通畅

    ④低位气管切开:待患者运抵有条件的医疗机构后,应立即进行低位气管切开术,以免伤口内长期置管,造成喉气管瘢痕性狭窄。

    ⑤环甲膜切开:在紧急情况下也可作环甲膜切开术,插入气管套管或塑料管橡皮管等以暂时解除患者呼吸困难。待情况稳定后,再行低位气管切开术。

    此外,Mosher急救管,麻醉喉插管或气管镜,如能迅速插入,可有效解除呼吸困难,但有些颈部开放性损伤的喉腔黏膜或颈部软组织高度肿胀,或颈部有大血肿,无法仰头致不易插管,此时须立即施行紧急气管切开术或环甲膜切开术。

    若呼吸道通畅后,仍有呼吸困难,应想到气胸或血胸的可能,需立即进行胸部检查及处理。

    ⑥急症喉部探查术:颈部开放性损伤波及喉部,应视情况行急症喉部探查术及低位气管切开术

    A.喉部探查术适应证:呼吸道阻塞和颈部皮下气肿进行性加重者;喉腔内可见大块粉碎撕裂的喉软骨片者;喉软骨塌陷或骨折致喉部严重变形;双侧喉返神经损伤者。

    B.气管切开的作用:解除呼吸困难,创造抢救和进一步诊断治疗的机会避免死亡;若发生突然窒息(如血液或血块进入呼吸道)时,易行紧急处理,减少上呼吸道无效腔;易于呼吸道分泌物经短路(气管套管)无阻碍地咳出,或经气管套管抽吸,减少颈部感染和气肿发生的几率;方便有效的给氧;减轻咳嗽时的气道内压力,减小伤口的缝合张力,促进伤口愈合,防止破裂;促进伤喉的休息和功能的恢复。

    (4)头部制动:如有颈椎疼痛、压痛、血肿或畸形应想到颈椎损伤(骨折和移位)的可能性。若患者高位截瘫,说明脊髓受到损伤。急救时切忌伸屈和扭转头颈;搬运时用双手托起肩部和头部;静卧时应去枕平卧或俯卧,头部两侧应置沙袋等

    忌行气管切开术麻醉喉插管和内镜手术。必须时,应在不仰头的情况下施行。

    (5)昏迷的处理:昏迷提示合并有颅脑损伤或失血过多应立即急救,并请神经外科及内科医生协助处理。

    (6)异物的处理:在急救时一般可以不取出伤口内异物,除非异物造成呼吸障碍而且又容易取出还须注意取出异物是否会发生再度大出血如有出血可能可留待手术处理时再摘取异物。

    (7)合并伤的急救:头面、胸腹、四肢损伤一并予以急救,并请外科医生协助。

    急救场所的抢救设备有限,患者经初步处理即应迅速转送到有条件的医疗机构,以便更好地作进一步处理。为了避免血液、唾液呕吐物吸入呼吸道,造成呼吸困难,在运送时,应将头部转向患侧,亦可采取俯卧位若患者昏迷或下呼吸道分泌物较多,应行气管切开术后再转诊但颈椎骨折者,气管切开要特别慎重

    2.一般手术处理

    (1)清创缝合术:未伤及颈部重要结构者,应行清创缝合术。

    ①清创止血:以无菌纱布塞住伤口,用无菌肥皂水及生理盐水洗涤伤口周围的皮肤(图6A)。更换手套和无菌布单后,经创缘外皮肤注射l%普鲁卡因溶液作浸润麻醉,用无菌生理盐水洗涤伤口并仔细检查伤口。已丧失活力的组织,可予切除(图6B)。但对重要结构组织的切除应慎重。仔细寻找出血点,尤其是潜在的出血点,予以结扎。以防休克纠正后,因血压恢复,或术后换药、咳嗽、血块感染等,再度诱发活动性出血,甚至大出血。

    ②取除异物:对创口内异物原则上应及时取除,这是减少并发症和病死率的关键。异物的存留,不仅增加了伤口的感染几率还会进一步损伤颈部的重要结构。取除异物需结合术前检查和术中所见,对其位置、大小和形状等,进行深入的检查和研究,拟定安全取出的方法和步骤后再行取除。

    ③创口缝合:

    A.污染不严重的伤口经仔细探查和修复,可以缝合关闭:充分清洗伤口,将肌肉断端拉拢,予以缝合;缝合皮下组织及皮肤在缝合创口的低处放入橡皮膜条或卷烟式引流条;术后配合应用抗生素。

    B.有明显感染的创口,必须敞开换药:去除伤口的脓性分泌物,清洗伤口后盖上凡士林纱布块及敷料结束手术。术后每日用呋喃西林液或抗生素换药,使创口肉芽由底部逐渐向外生长。待创口长平后植皮或任其上皮化,或予二期缝合。

    (2)颈内重要结构损伤的处理:颈部大血管、重要神经、喉气管和咽食管等重要结构的损伤,常发生危险的并发症,使病死率增加因此必须及时予以恰当的处理。

    ①喉气管损伤的手术处理:诊断明确后及早在全麻下(必要时采用喉气管插管麻醉)进行清创缝合。

    A.软骨缝合:喉气管切割伤多系横切口,可采用吸收缝合线(4-0号铬制肠线)或Dexon缝线,将喉气管破口的外软骨膜缝合如软骨只有一处被横行切开,并无碎软骨片,则只需将外软骨膜间断缝合,软骨和黏膜即可对合复位,良好固定。若软骨切口较大,只缝好软骨膜不能很好地对合固定切断的软骨则可用极细不锈钢丝(28号),将软骨钻几个小孔,对准缝合固定。如软骨系粉碎性骨折,不可随便取出软骨碎片,必须很好地复位、缝合和固定

    B.放置喉扩张管:为了预防喉气管瘢痕性狭窄复位后要放置喉扩张管。

    喉扩张管(喉模)可用刺激性较小硅橡胶管制成。术中根据需要修成一定的形状,通过气管切开口,送入气管和喉腔放在喉气管腔的适当位置然后将穿过喉扩张管下端的细不锈钢丝拴在气管套管上以固定之。

    摘取喉扩张管时,先剪断拴在气管套管上的钢丝,然后在直接喉镜下,用钳子钳住喉扩张管抽出。

    手术时也可将喉扩张管置于喉气管腔内适当的位置,再把软骨碎片很好地对合复位,以4-0号铬制肠线或Dexon缝线将外软骨膜缝合。如喉气管破口较大,管壁缺损较多,放置喉扩张管后,可以松松地把软组织缝拢一些,再用邻近可利用的肌肉组织或甲状腺覆盖,并用缝线固定。最后缝合断裂肌肉、皮下组织和皮肤置橡皮膜条或卷烟式引流于缝合伤口的最低处予以包敷,结束手术。

    C.严重污染化脓创口的处理:对于严重污染化脓的创口,修复喉气管破口后,可用肌肉或甲状腺盖在缝合破口处,并予以缝线固定。颈部伤口让其敞开,不予缝合,术后每天用呋喃西林液或敏感的抗生素换药待其逐渐愈合。

    D.会厌软骨被切断如有黏膜联系在一起,可用28号不锈钢丝缝合软骨l~2针,使之复位,并用4-0铬制肠线或Dexon缝线间断缝合黏膜如会厌软骨已被切断有根蒂相连,可间断缝合软骨及破损黏膜即可。

    缝合软骨片时多使用三角针和28号不锈钢丝。一般青年人和中年人的软骨尚未钙化,可以用三角针缝合。老年人的软骨已钙化,须用0.5mm直钻头钻孔然后穿好钢丝用钳子钳住。待全部钢丝穿好以后再行打结。

    E.气管大缺损的处理:大缺损可用皮片或筋膜包在喉气管扩张管表面,置入缺损处,环状软骨前壁和气管前壁缺损过多,可用自体软骨片或带蒂方骨片进行移植修补。如气管完全切断退缩要将气管上、下端游离后拉拢,进行对端吻合。

    F.穿入伤手术:如系颈部穿入伤,喉气管损伤诊断一经确定,就应及早在局麻或气管插管麻醉下切开颈部查明损伤,予以修复。可采用颈中线纵行切口,或通过甲状软骨中点作一微弧形横切口,即沿皮纹切开,术后切口瘢痕不明显。无论采用何种切口可不切断胸骨舌骨肌和胸骨甲状肌,在游离皮下组织以后向两侧拉开,使手术野宽敞。缝合喉气管软骨和置放喉扩张管都很方便。

    喉气管破口的修复很重要应该做到细致牢靠,使气体和分泌物不能外漏防止并发症的发生,使术后迅速痊愈

    (2)咽食管损伤的手术处理:手术前放入鼻胃管不仅可以供给营养,且对辨认和查明咽食管破口很有帮助,若术前未能插入鼻胃管可在手术开始时或术中,插入鼻胃管

    A.咽食管破口的初期缝合:最好用细铬制肠线或Dexon缝线作黏膜外横行缝合以免术后形成狭窄。黏膜外缝合后,嘱患者作吞咽动作,吞咽时如缝合处漏气或唾液必须加缝几针,直至不漏为止。特别长的纵行食管破口,才可用纵形缝合。

    B.咽食管肌层的缝合:为了防止咽食管内容物漏入颈部伤口,对咽食管肌层也要予以仔细缝合,还可用邻近的结缔组织或其他肌肉或甲状腺盖在缝合破口处,并予以缝线固定,以加强破口修复的机会。咽食管损伤时间较长的,也要予以缝合,并引流伤口。

    如咽食管破口很大,无法进行初期缝合时,可用细肠线松松地间断缝合几针将破口适当地拉拢。如能愈合最为理想;若不能愈合,也希望破口尽量变小,日后也较易修复。颈部伤口可让其敞开以便充分引流,有利于破口愈合。已感染化脓的伤口,也应修复咽食管破口,将颈部伤口敞开。如咽食管破口修复成功则颈部伤口也会慢慢地愈合。

    C.食管断离的处理:食管完全切断退缩者,必须将食管上、下端游离予以对端吻合。

    D.创口引流:咽食管损伤易并发颈部和纵隔感染,常由于手术修复不妥或颈部引流不畅等原因所致。所以,颈部伤口充分引流是修复成功的关键,否则,将造成颈部和纵隔严重感染,甚至死亡必要时,缝合切口的两端都要放置引流条,但须注意引流条不能放置在咽食管破口修复处,以免影响修复处的愈合。

    (3)胸导管损伤的手术处理:颈部伤口有乳糜液漏出时,提示有胸导管损伤,须立即加压包扎。

    ①清创缝合:清创缝合时,需查明乳糜液漏出的破口或断离情况将胸导管破口处的远近两端,予以丝线结扎这是最可靠的处理。结扎胸导管后,不致发生后患,因其与右侧淋巴管间有许多交通支且有许多淋巴静脉通道如系颈部穿入伤,在颈部切开探查术时,也要仔细寻找乳糜液漏出的部位,予以同样处理。

    如经上述处理乳糜漏复发者,需再度开放颈部伤口再行结扎止漏术前15min嘱患者进食含脂肪的饮食或适量脂溶性染料,术中即可见到涌出的乳白色液体和染料有助于胸导管破损处的辨认。

    ②乳糜胸处理:发生乳糜胸时需进行胸腔穿刺抽液,必要时作闭式胸腔引流无论是颈部乳糜瘘或是乳糜胸可发生长时间多量乳糜液漏出,患者常有严重脱水和消瘦,应积极处理,每天给予足量静脉输液补充电解质蛋白质及脂肪。如患者能够进食,应给予高脂肪、高蛋白饮食。

    (4)甲状腺损伤的手术处理:甲状腺破损的主要问题是顽固性出血难以止住,有时可形成颈部大血肿,压迫呼吸道,引起呼吸困难,甚至死亡应立即止血,将破碎的甲状腺切除,予以贯穿结扎。如左右两叶甲状腺均有破损出血,可均予切除,将甲状腺峡留在原位,一般不致有甲状腺功能不足或黏液性水肿出现。如甲状腺破损严重,界限模糊不清,出血难以止住,切除破损甲状腺又无法进行,此时可以压住颈外动脉,减少出血,立即找到甲状腺上下动脉,予以结扎方能止血。虽结扎两侧上、下甲状腺动脉,亦不致发生甲状腺坏死。

    (5)唾液腺损伤的手术处理:一般可进行缝合若破口内有明显腺管可见,则应结扎。如下颌下腺破损严重,难于修复,或修复后有造成唾液瘘的可能时,可将下颌下腺切除一般唾液瘘在3个月之内可自行封闭,如长久不愈则可考虑行瘘管切除术或修复术。伤及腮腺总管者较少见,如已断离,需用小塑料管自口腔内插入腮腺总管两断端内,然后再作对端吻合术。待连接处愈合后,即将小塑料管拔出。

    (6)胸膜顶损伤的手术处理:胸膜顶损伤多并发气胸或血气胸。手术中发现胸膜顶破口,应予以结扎,如不能查明可用颈部结缔组织或肌肉填塞在胸膜顶损伤处,以阻止空气继续进入胸膜腔并可促使其愈合此外还应抽出胸膜腔内空气,如系张力性气胸,须立即进行闭式胸膜腔引流术。

    胸膜腔积血一经发现须立即施行胸膜腔穿刺,抽出积血如血液不断进入胸膜腔内,则需作闭式胸膜腔引流,同时进行止血给予止血药,必要时输血。如胸膜腔内有大量血液凝固,心肺受压,则须进行开胸术取出其中血块。

    (7)颈椎损伤的手术处理:如患者出现进行性神经功能障碍,或者椎管内有骨折片和弹片存在时,应进行颈部椎管切开探查术,由脊柱专科医师处理颈椎骨折移位或压迫脊髓时应采用颅骨牵引法使之复位和固定。

    3.颈部切开探查术

    (1)适应证:疑有重要结构损伤者须扩大原有伤口,进一步探查。穿入伤系高速度枪弹所致,或有明显颈部重要结构损伤,则应作颈部切开探查术若为戳伤或系低速度枪弹所致,无明显的颈部重要结构损伤者,是否作颈部切开探查术,意见尚不一致。但已穿过颈阔肌的穿入伤,均应作颈部切开探查术。

    如穿入伤位于颈后三角区,多无重要结构损伤,可观察6~10h如仍无深层结构受伤的证据,亦应继续观察。如在观察过程中出现大出血、流血不止、血肿形成、脉弱、两臂血压有差别、皮下气肿、纵隔气肿、气胸、血胸唾液漏出、气泡逸出、喉软骨骨折、气管移位唾液带血、咳痰带血、吞咽困难、呼吸困难、声嘶、神经功能障碍偏瘫、四肢瘫痪、颈椎骨折脱位等,在急救处理的同时,应进行间接喉镜、纤维喉镜、气管镜、食管镜、颈或胸X线摄片及CT扫描等检查,必要时作颈部血管造影或其他检查,以便及时了解情况,然后进行颈部切开探查术。

    如颈部切开探查术后,不久又出现颈内重要结构的损伤征象,应迅速采取有关的诊断措施,以查明损伤的情况还可以进行第2次颈部切开探查术。

    (2)麻醉方法:多采用气管内插管乙醚吸入麻醉,便于手术中进行比较广泛的探查及扩大伤口。伴有颈椎损伤时,不宜进行气管插管可采用静脉麻醉法若颈部有大血肿,喉气管被挤压偏向一侧,不易插入气管插管应在麻醉插管前,作气管切开术。

    (3)手术方法:

    ①插入鼻胃管:皮肤消毒前,先插入鼻胃管,以便抽吸胃内容物防止胃扩张,同时可探查食管有无损伤。

    ②切开探查:消毒皮肤后自胸骨切迹起,沿胸锁乳突肌前缘到乳突尖处为止,切开皮下组织和颈阔肌,并切开胸锁乳突肌前缘筋膜,将胸锁乳突肌向外侧牵开,暴露颈动脉鞘内的颈动脉静脉和迷走神经。将胸骨舌骨肌和胸骨甲状肌向中线牵拉。必要时,可切断以上两肌,亦可切断肩胛舌骨肌使手术野暴露更好。如需探查双侧颈部可以作领式横行切口,与甲状腺切除术的切口相似,但其位置较高较长。

    锁骨上及锁骨后血管损伤时,若无胸腔内损伤的证据,不必作紧急处理。暴露锁骨下动脉损伤,可切除锁骨内半,作初期动脉损伤修复。

    如右侧锁骨下动脉损伤靠近起源处,则须从第3或第4肋间进入胸腔暴露其近心端加以处理。右锁骨下动脉、无名动脉及左颈总动脉损伤,则宜作胸骨正中劈开切口以控制出血,进行修复。

    如颈部伤口严重出血,在紧急情况下,可用手指插入伤口内压迫血管暂时止血。然后从下向上劈开胸骨,在血管远近两端,用涤纶带或脐带线围绕迅速止血。当患者休克逐渐恢复后,可延长切口至颈部,然后处理血管及其他损伤。

    如出血漏入胸膜腔,则应作胸侧切口,以手指压住出血处即用涤纶带或脐带线,控制出血的动脉远近两端。如系左侧开胸暂时阻断胸主动脉,有助于急救。然后可在胸锁乳突肌前缘或锁骨上,另作一切口,以处理颈部创伤。如创伤累及纵隔,上述两切口不能暴露,可再劈开胸骨全长,以利操作。

    颈内静脉破口应立即压住或结扎,以免吸入空气,造成循环系统内空气栓塞。颈内静脉上端出血宜采用乳突凿开术,暴露乙状窦,用碘仿纱布条或凡士林纱布条填塞,压住乙状窦,可以止血。

    在颈内重要结构修复妥善以后,仔细冲洗伤口,再进行详细检查。要查明手术伤口内有无异物存在。最后将胸锁乳突肌前缘筋膜缝合,然后再缝合切断的肌肉。将胸锁乳突肌的胸骨头肌腱与锁骨头肌腱合并在一起,缝合固定于胸骨上缘的骨膜上,然后缝合皮下组织和皮肤,关闭伤口。伤口两头各置入橡皮膜条或卷烟式引流物。已开胸的还应缝合胸壁切口,并作胸腔闭式引流。

    4.手术后处理

    (1)术后观察:术后应严密观察颈部伤口内腔和全身情况,注意其伤口有无红肿、压痛等感染现象,有无积液或血肿体征。

    (2)伤口处理:伤口无感染或积液情况,可术后24h取除引流条;如有感染,需每12~24小时换引流条1次直到感染消退为止。如有明显化脓和积液或积血现象,应及时拆除全部或部分缝线,用止血钳开放伤口,置入引流条,以后每日换药数次。如系严重感染的未缝合伤口,应敞开伤口每天1次或多次用抗生素液纱条换药。脓液较多者,可用无刺激性的生理盐水、硼酸液或稀淡的抗生素溶液冲洗,然后用抗生素液纱条放在伤口内再予以包扎。待感染被控制,伤口长出健康肉芽时,可作第2次缝合或植皮。

    (3)抗生素应用:除伤口的清洁、换药处理外,术后应给予有效抗生素直到炎症得到控制时为止。

    (4)加强营养:颈部开放性损伤患者多用鼻胃管或输液维持其营养。鼻胃管留置时间,一侧1~2周,到期后换新管,从另一鼻孔插入。使用鼻胃管并不排斥输液可补充输入高渗葡萄糖、脂肪乳剂注射液、血浆、全血或其他营养液等同时可注入治疗药物。鼻胃管供食超过l~2月者,如病情需要可作胃造口或空肠造口术,插入橡皮管,注入饮食,以达到长期维持营养的目的。

    (5)气管套管的拔除:视气道通畅情况和颈部开放性损伤愈合的情况而定如气道已恢复通畅,伤口又无后患之忧,应及时按常规拔管

    七、预后

    颈部开放性损伤的死亡率为2%~10%。其致死原因有:

    1.大量失血 特别是大血管破裂大量出血可立即死亡。其他如总失血量很大、深度不可逆转的休克;出血性休克后致急性肾功能衰竭;大血管管壁糜烂引起大出血、动脉瘤或动静脉瘘突然破裂、持续性胸腔出血未能及时止住;心包积血引起的心脏压塞等。还有少见的颈根部大血管破口与气管破口通连,当时被血凝块堵住未及时查出术后血凝块脱落突然大出血而窒息死亡。

    2.感染 颈部损伤后并发肺炎、纵隔炎纵隔脓肿、食管气管瘘所致的吸入性肺炎肺脓肿、脓胸、肺水肿等。

    3.气道阻塞 常因呼吸道损伤血块堵塞呼吸道所致亦可因颈部大血肿或大动脉瘤压住呼吸道引起窒息。张力性气胸亦可致死。

    4.脑组织和脑功能异常 颈部大血管损伤后,大脑血管内血栓形成颈内动脉或颈部大血管损伤后结扎所致严重脑缺血;颈部大静脉破口后,空气吸入循环系统,形成空气栓塞;大出血后脑水肿,外伤后脑膜炎等,均可引起死亡。

    5.颈椎脊髓损伤 脊髓损伤引起的高位截瘫常导致死亡。

    6.合并其他部位重要器官的损伤可致死。

    7.其他原因。

    上述致死性并发症的突然出现,如未能采取有效措施,患者可立即死亡。因此及早注意到这些致死性并发症的可能性,及时采取有效措施,往往可以挽救患者生命

    病死率的高低与止血关系极大,如能及时止血,常可以挽救患者生命。同时也与及时预防和治疗休克有密切关系有人报道入院时收缩压低于12.0 kPa(90mmHg)者,病死率约20%;高于12.0 kPa者病死率约5%休克愈深,持续时间愈长,病死率亦愈高又据统计,输入全血l000ml以上者,病死率为5%;而输血少于1000ml者,病死率为18%。足见休克的预防和治疗是很重要的。

    迅速准确地查明损伤情况和及时恰当地施行颈部切开探查术,亦是很重要的。有报道伤员到达医院后6h内施行颈部切开探查术者病死率约10%;而6h以后施行颈部切开探查术者,病死率约30%。足见尽早施行颈部切开探查术可以减少病死率,而延迟探查手术,往往会增加病死率。

    颈部重要结构是否受损,受损程度及受损数目等,亦与病死率有关。重要结构的损伤程度、损伤数量与死亡率呈正相关。


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