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单纯性寰枢椎脱位

单纯性寰枢椎脱位

    一、病因

    当外力造成寰椎横韧带断裂时,易引起寰椎向前滑出脱位。

    二、临床表现

    视移位程度及致伤机制不同,临床症状悬殊甚大,轻者毫无异常主诉,重者可造成完全性瘫痪,应注意观察及鉴别,其临床特点如下:

    1.死亡率高

    外伤性者,如暴力较强,作用迅猛,易因颈髓高位损伤而死于现场或运送途中,即使不全性脊髓损伤者,亦易死于各种并发症,应注意及早防治。

    2.颈部不稳感

    即患者自觉头颈部有被一分为二,如折断似的不稳感,以致不敢坐起或站立(自发性者则较轻),喜用双手托住头部。

    3.颈痛及肌肉痉挛

    外伤性者多较剧烈,尤以伤后数天内为著。

    4.活动受限

    无论外伤性或病理性者,一般均有程度不同的头颈部活动受限,严重者开口亦感困难。

    5.被迫体位

    如双侧关节均有脱位时,头颈呈前倾斜体位;如一侧性关节脱位,则头向健侧旋转并向患侧倾斜,此种体位加重了活动受限的程度,包括张口困难。

    6.其他

    如后枕部压痛,吞咽困难及发音失常带有鼻音等,脊髓神经受累时,则出现相应之症状及体征。

    三、检查

    1.X线平片

    除以颈1,2为中心的正侧位片外,尚应摄开口位片(摄片时可让患者不停地作下颌开闭动作,如此可获得较为清晰的开口位片),以观察颈椎椎体前阴影是否增宽,以及关节脱位的程度和方向,并在读片的同时加以测量,以便于诊断及今后的对比观察,在正常情况下,寰齿关节间隙为2~3mm(儿童相似),超过4mm者则疑为寰椎横韧带断裂,超过7mm者可能尚伴有翼状韧带,齿尖韧带及副韧带断裂,必要时可加拍左,右各15°的斜位开口位片,并加以对比观察。

    2.CT及MRI检查

    普通CT,CT三维重建和矢状面MRI检查将有助于对这种损伤的诊断,以及对脊髓受累情况的判定。

    四、诊断

    1.外伤史及病史

    如前所述,除头颈部外伤外,对儿童病例主要应了解咽喉部有无慢性炎症等病史。

    2.临床表现

    如前所述。

    五、治疗

    1.基本原则

    (1)按危重病例处理 无论是否伴有脊髓损伤,均按危重患者处理,包括各项急救措施的准备(气管切开包或急诊气管插管的技术及物品的准备,以及心肺功能的监护等),同时向院方及家属发出病危通知。

    (2)以非手术疗法为主 由于该处椎管矢状径最大,脊髓仅占据矢状径的1/3,因此只要将头颅采用Crutchfied牵引弓或Glisson牵引带使颈椎处于牵引状态,其椎管形态便易于复原(或部分复原),因此需急诊手术减压者相对较少。

    (3)严格制动 因该处椎节多处于不稳状态,异常及过度的活动易引起颈髓受压,因此务必保持局部的稳定,但在牵引下应让患者做正常的定期翻身活动,以防引起后枕部及骶髂部等处的压迫疮。

    2.非手术疗法

    (1)牵引与颈部制动 常用的方式为颅骨骨牵引及Glisson带牵引,后者主要用于小儿病例,此外也可采用Halo牵引及头-颈-胸石膏固定,石膏固定适用于后期病例。

    (2)保持呼吸道通畅 尤其是在脊髓有受压或刺激症状者,应及早行气管切开术。

    (3)脊髓脱水疗法 凡有脊髓刺激或受压症状者,均应予以脱水疗法,除限制钠盐及钾盐的摄入外,伤后当天即开始给予地塞米松静脉滴注,3天后递减,5~7天后停止,同时可用50%的葡萄糖溶液静脉推注,两次间隔切勿超过8h,以防引起反跳而加剧脊髓水肿反应,静脉滴注的液体以10%的葡萄糖溶液为佳,并注意限制含钾钠高的饮食,水果及饮料。

    (4)预防并发症 长期卧床情况下,易引起褥疮,栓塞性静脉炎,坠积性肺炎及尿路感染等并发症,应注意预防,一般病例均应给予预防量的抗生素(以广谱的青霉素及链霉素为多用)。

    (5)功能锻炼 在治疗全过程中,均应鼓励患者做以四肢为主的功能锻炼。

    3.手术疗法

    急性期施术应持慎重态度,主要是由于颈髓受压征在早期多可通过牵引等而获得矫正;此外,在此处手术十分危险,不仅术中易引起意外,在搬运过程中稍有疏忽也可出现严重后果,临床上可供选择的术式主要有:

    (1)单纯性寰椎复位加内固定术 即从后路暴露术野,将寰椎向后方牵出,并用中粗钢丝(最好是钛丝)将其固定至颈2及颈3的棘突上,以钢丝采取穿过棘突根部的方式更为理想,并酌情于颈1~2之间放置植骨块,但这种方法易失败,主要是因钢丝固定力度欠佳,且易断裂或引起骨折而失败。

    (2)Brook手术 多用于单纯性寰枢不稳者,因勿需对寰椎进行复位,因此可将钢丝穿过植骨片,并使之与枢椎靠拢(植骨块下方中央有一缺口,可骑至枢椎棘突上),收紧钢丝即达固定融合的目的,尤其适合于年幼的患者,其具体操作如下:①准备植骨床 即将寰椎后弓及枢椎椎板分别加以暴露,并除去骨外的软组织。②准备骨块 从髂骨(或义骨)切取2块1.25cm×3.5cm左右的长方形骨块(视个体而决定骨块的大小)。 ③穿过钢丝 一般用双股18号钢丝穿过寰椎后弓和枢椎椎板,也可选用带固定扣的钛丝(缆),不仅柔软,安全,且其固定强度高,抗疲劳性强。 ④结扎骨块 将备用的骨块修剪后,置于寰枢椎之间(两侧),并将其打结扎紧,在此过程中应防止颈椎过度仰伸及寰枢椎之间的移位,除非需要借此复位者。

    (3)Gallie手术 多用于寰枢关节脱位明显者,先切取植骨块将其修成相应大小及所需的形状,之后将钢丝穿过寰椎后弓,再穿过枢椎两侧后弓下方收紧钢丝,使骨块嵌于颈1,2棘突之间即达复位及融合目的,本法的骨融合成功率较前者低,但对转颈活动影响较少。

    近年来,Mah及其同事提出了改良的Gallie融合技术,其特点是在颈2棘突基底部穿过一枚较粗且带螺纹的金属杆,在棘突两侧各留1cm长度,使固定钢丝(或钛丝)向下绕过金属杆的两端后,在中线处拧紧。

    (4)椎板夹复位固定法 为钛金属制成,对MRI及CT等检查无影响,使用时将椎板夹的一侧钩住第1颈椎后弓上方,另侧钩住第2颈椎椎板下缘,通过旋紧螺丝(或收紧钢索)达到复位及固定目的,目前对椎板夹有多种设计,可根据病情选择相应的型号及规格。

    (5)前路融合术 从前路显露,侧方入路达颈1~2椎间关节侧方,以开槽植骨或旋转植骨等方式将其融合,这种入路手术难度较大,初学者不宜选用。

    (6)其他术式 包括前述的用于枕颈不稳的诸术式,也可酌情用于此类损伤病例。


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