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老年异位抗利尿素分泌综合症

老年异位抗利尿素分泌综合症

    一、疾病概述

    肿瘤细胞分泌激素称为异位内分泌。其中异位抗利尿素分泌综合征(SIADH)是肿瘤病人的重要合并症之一。因水潴留,细胞外液增加而发生低血钠即稀释性低钠。水中毒和低钠引起神经功能紊乱,疲劳、厌食、恶心、呕吐、体重增加、乏力、肌痛、头痛等。当血清钠低于115mmol/L 可发生神志错乱、癫痫、昏迷,重度低血钠可发生脑水肿,偶尔可造成死亡。

    二、症状体征

    因水潴留,细胞外液增加而发生低血钠即稀释性低钠。水中毒和低钠引起神经功能紊乱,疲劳、厌食、恶心、呕吐、体重增加、乏力、肌痛、头痛等。当血清钠低于115mmol/L 可发生神志错乱、癫痫、昏迷,重度低血钠可发生脑水肿,偶尔可造成死亡。

    非肿瘤和肿瘤病人低血钠可有常见的原因:如肝病、心衰、肾病、电解质紊乱、皮质素不足等。因此,这些原因引起的低血钠应注意与SIADH 鉴别。在检查中,要注意估价液体容量,测血清和尿电解质,以及容量渗透压。SIADH 时尿钠浓度高,血浆渗透压低,但血中ADH 水平高。其他原因引起的低血钠在血浆渗透压低的情况下,肾上腺ADH 分泌被抑制,血中ADH 水平降低。总之,诊断SIADH 时一定要排除肾功不全,或非渗透性刺激引起的ADH 释放。诊断SIADH 的条件:

    ①血浆渗透压低,通常小于280mmol/L;

    ②尿渗透压高于血浆渗透压,通常>500mmol/L;

    ③在没用利尿剂情况下,尿钠大于20mmol/L。

    三、疾病病因

    伴有异位抗利尿素综合征的病人中,有1/3 与恶性肿瘤有关,而肺癌最为常见,其中小细胞肺癌约占87%。有人认为至少有50%的小细胞肺癌病人具有程度不同的水潴留,并与SIADH 有关。也有一报道综合小细胞肺癌合并SIADH 者523 例中占9%,说明临床发生率不高。SIADH 也见于前列腺癌、膀胱癌、胰腺癌、霍奇金病、白血病、间皮瘤、胸腺瘤、头颈部肿瘤以及类癌等。有些抗癌药如长春新碱,环磷酰胺等也能引起SIADH。

    四、病理生理

    1.基因学说 细胞分化受RNA 所合成的特异蛋白质及酶类的影响与调控,而RNA 又受DNA 上的基因调控,如调节基因、操纵基因及结构基因等,病理状态下,某些恶性肿瘤细胞发生脱压抑,即调节基因或操纵基因去除压抑,其不能产生的活性肽类和激素类物质而在异常情况下可以产生,从而引起异位激素的分泌及其临床表现。如异位ACTH 综合征是临床较常见的一种疾病,目前认为主要有小细胞肺癌、类癌及嗜铬细胞瘤3 种病理类型,其中以小细胞肺癌引起的异位ACTH综合征发病率最高,可占发病的一半以上。其抑癌基因及癌基因如何发挥调控ACTH 分泌尚待了解,其他异位POMC 基因表达及POMC 肽类分泌的抑制性调控和临床表现的关系,有待深入认识。

    2.胚胎组织异位分泌激素学说(即APUD 细胞学说) 产生异位激素的肿瘤系来自APUD 细胞系统,APUD 细胞属于神经内分泌细胞,1968 年,Pearse 提出APUD细胞系起源于胚胎发生的外胚层神经嵴(neural crest),以后分布在内分泌腺体及脏器组织中,如垂体前叶、甲状腺、胸腺、胰、肺、胃肠胆道、肝、肾上腺、性腺及神经节等部位。来自APUD 细胞的肿瘤,称为APUDOMA,可分泌肽类激素及生物胺等物质多达30 余种,如这些细胞可分泌ACTH、MSH、CT、ADH、5-HT、胰岛素、胃泌素、胰高糖素、胰泌素、邻苯二酚胺、PRL、TSH、GH、PTH、肾素,促性腺激素及红细胞生成素等。APUD 细胞学说不能完全解释异位内分泌现象,很有可能还与其他细胞遗传缺陷及异常有关,或与免疫遗传有关。

    3.异常蛋白质的合成学说 这与基因学说有关,调节基因可产生某些异常蛋白质和肽类物质,特异蛋白质如组蛋白起压抑作用,操纵基因的非组蛋白对组蛋白发生作用,解除去压抑作用。mRNA 再经tRNA、rRNA 的转录,逐步制造出各种特异性蛋白质及酶类,有类似激素的作用,如破骨细胞激活因子及生长介素等。

    五、诊断检查

    诊断

    诊断主要依据:①有关原发病或用药史。②低钠血症、血浆低渗透压。③尿钠增加(一般30mmol/L 以上),高渗尿(尿渗>100mOsm/L)。④水负荷ADH 活性不受抑制。

    实验室检查

    1.血浆渗透压 随血钠下降而降低(125mmol/L,而无明显症状者)。

    其他辅助检查

    CT 扫描及MRI 检查可出现病灶。

    六、鉴别诊断

    1.与其他原因所致低血钠鉴别 充血性心力衰竭与肝硬化失代偿出现的腹水,除原发病表现外,可见尿钠低,尿醛甾酮高,水肿明显,或有腹水,肝脏肿大。

    2.慢性肾炎也可由于GFR 减少出现高渗尿,但伴有氮质血症。

    3.胃肠道失水失钠,可出现有效循环血容量减少,低血压,其脱水呈低渗性。并伴氮质血症。

    4.慢性肾上腺皮质功能减低和失钠性肾炎,也可出现低血钠和高尿钠,但常有血容量不足和低血压等表现。选择地进行有关的实验室检查可以进一步协助明确诊断。

    七、治疗方案

    首先治疗相关的肿瘤,同时强调准确确定SIADH。小细胞肺癌用联合化疗有效之后,低血钠也能被纠正。脑转移引起的SIADH,放疗和化疗也可有效。抗癌药致SIADH 停药后低血钠才能被控制。因此,治疗肿瘤是关键。血钠

    八、并发症

    主要并发症有延髓麻痹、昏迷、脑水肿、脑疝等。

    九、预后及预防

    预后

    如将肿瘤切除不再复发本病预后仍属较好,甚至可达治愈。如有复发,或未能根治,或有转移,其后果均属不佳,可死于恶性肿瘤恶病质,也可死于转移,如脑转移、肝转移等。如转移至骨还可造成骨折致残。

    预防

    治疗原发疾病,改善症状,加强营养和支持疗法。

    十、流行病学

    1928 年,Brown 首先报道了一例小细胞肺癌引起的库欣综合征,即因异位ACTH 分泌增多所致。目前了解有很多非内分泌腺的恶性肿瘤都可产生异位激素,如肺癌、胸腺癌、胰腺癌、肝癌、胃癌、甲状腺癌、肾癌、前列腺癌、甲状旁腺癌、乳腺癌、结肠癌和胆囊癌等,所产生的异位激素,多达20 余种,如ACTH、MSH、GNRH、ADH、PRL、GH、PTH、生长介素、CT、PG、TSH、OSF(破骨细胞激活因子)、CRF、胰高糖素、胃泌素、胰泌素、红细胞生成素、激肽、胰岛素,以及白细胞介素等。近年来,随着激素测定方法的改进与灵敏性提高,以及分子生物学的研究进展,发现本征逐年增多。

    十一、特别提示

    治疗原发疾病,改善症状,加强营养和支持疗法。


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