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老年人急腹症

老年人急腹症

    一、症状体征

    1.病理生理特点

    (1)反应能力差:老年人由于脏器功能减退,反应能力降低,患急腹症时症状体征常与病理变化不符,往往局部病理变化重,而症状体征不明显,体温、白细胞计数的变化不显著,疼痛也不及年轻人为重,由于腹壁肌肉松弛或脂肪过多,腹膜炎时腹肌紧张不明显。

    (2)低渗状态(低钠血症):由于老年人较常处于低渗状态,细胞外液的电解质浓度及氢离子浓度往往处于代偿边缘,患急腹症或受创时,虽无明显钠的丢失,但可迅速进入严重的低钠血症状态。

    (3)血管退行性变:老年人常有血管退行性变,患急腹症时易致脏器血运障碍,容易发生脏器坏死,如坏疽性阑尾炎,绞窄性肠梗阻等发生率较高。此外手术后较易并发的肠系膜血栓形成或下肢血栓性静脉炎。

    (4)退行性病变:老年人多患有退行性病变,如心血管疾病、肾脏病、肺部慢性病变、糖尿病等,当并发急腹症时,病情更加复杂,两者常相混淆和相互影响,导致诊治困难。加之老年人对药物的耐受性减退,药物排泄减退,易发生不良反应,增加了问题的严重性,临床医生应掌握这些病理生理特点。

    2.症状和体征

    (1)急性腹痛:①多数腹痛开始的部位,即为病变脏器所在的部位,如初起于上腹部的疼痛多为胃、十二指肠、胰腺等疾病;但任何部位的大肠疾病所致的腹痛均始于下腹部。初起即全腹疼痛,多见于腹腔突然充血、充液,使腹膜受到广泛性刺激,如肝脾等实质性脏器破裂内出血、溃疡病穿孔或腹腔脓肿突然破裂等。②疼痛的转移部位(转移性腹痛),常见的有二种情况。急性阑尾炎:早期疼痛多始于上腹部或脐周围,经过几小时至十几小时后,即转向并固定于右下腹的阑尾部位或异位的阑尾部位;空腔脏器穿孔或实质性脏器破裂,其内容物迅速沿着一定部位扩散到全腹,即局部突然疼痛后,迅速扩展成全腹性疼痛。如胃或十二指肠溃疡穿孔、胆囊或肝破裂,其内容物常沿着横结肠和升结肠旁沟下降至回盲部,迅速扩散至全腹即由右上腹转移向右侧腹,经右下腹或下腹部而致全腹性疼痛。由于引起急腹症的病因不同,腹痛的表现形式亦不尽一样,阵发性腹痛,主要是因为平滑肌痉挛收缩所致。持续性腹痛,常为腹内脏器和腹膜的炎症感染、化学性因素或血性分泌物的刺激和病情变化所引起。持续性腹痛阵发性加重,多表示炎症的同时伴有梗阻或梗阻性疾病伴有血运障碍。而老年人由于机体反应能力很差,对疼痛感觉迟钝,腹壁肌肉萎缩故临床表现与病理变化常不吻合,即使发生了急腹症其临床表现症状轻微而隐匿,需引起临床医师高度的注意。

    (2)恶心呕吐:恶心呕吐先于腹痛者,多见于内科疾病,恶心呕吐发生于腹痛之后,多见于腹内炎症和梗阻性疾病,如阑尾炎、胆囊炎、胰腺炎、腹膜炎、胆石症、低位肠梗阻、呕吐物为臭鸡蛋味或尸腐性臭味多见于胃排空障碍性疾病。粪性呕吐常为小肠低位梗阻、晚期结肠梗阻或胃结肠瘘。胆汁性呕吐,多见于Vater壶腹水平以下十二指肠梗阻、高位肠梗阻等。呕血,这是上消化道出血的特征。

    (3)发热:体温升高,一般为38~39℃多提示为炎症疾病或合并有感染。应当指出的是,有些急腹症病人,尤其是老年人,由于机体反应能力的降低,体温不但不高反而降低,常提示病情危重,如胃肠穿孔、急性出血性胰腺炎、重症毒血症、晚期腹膜炎、严重休克等。

    (4)休克:休克是急腹症常伴有的症状和体征,而且休克的出现提示病情危重。由于腹部严重损伤,剧烈腹痛,腹内出血或急性胃肠道出血,体液丧失或酸碱平衡失调。腹内感染和毒素吸收中毒,都可导致休克的发生。急腹症休克可分为3种:①创伤性休克。②出血性休克。③中毒性休克(此种多见)。其突出的临床表现是血压下降、脉压缩小、神志障碍、尿量减少、末梢循环障碍,发绀和四肢潮湿而冰凉等综合征。

    二、用药治疗

    1.内科一般治疗  立即开辟静脉通道,输液,维持水电解质平衡,对腹痛剧烈者,忌用镇痛剂,以免掩盖症状,可选用解痉药,如阿托品、颠茄、山莨菪碱等,高热的病人,除根据病因选择抗生素外,可采取物理降温办法(如乙醇浴、头部冰敷、冬眠)或解热剂应用,疑为外科急腹症者应急请外科会诊。

    对各种原因所致休克的病人,尤其是感染性休克病人,由于发病的病因、病理、年龄和全身条件不同,常须紧急处理采取综合性治疗措施,对常见的胆源性休克,肠源性休克、胰源性休克等都应及时清除坏死组织,充分引流,消除感染灶,除去病因,才能彻底抗休克。

    外科细菌感染与病灶部位有关,腹部感染主要为大肠埃希菌、克雷白菌、变形杆菌、假单胞菌和厌氧菌。如脆弱类杆菌、肠球菌等,一般先选用头孢菌素,以及氨基苷类抗生素,如庆大霉素、阿米卡星(丁胺卡那霉素)等。再加用抗厌氧菌的药物如甲硝唑注射液。用药原则应以大量、联合用药,(二联或三联)。如头孢美唑(先锋美他醇)2g,1次/6h静滴,加庆大霉素24万U,1次/d,静滴,再加上0.5%甲硝唑100ml,每8小时 1次静滴。有条件同时做病灶分泌物、血液的普通培养和厌氧菌培养,以及抗生素的敏感实验,根据培养结果调整抗生素种类和剂量。如疑为革兰阴性菌感染的脓毒病,可用大剂量苄星青霉素、苯唑西林、氯唑西林(邻氯青霉素)、庆大霉素或妥布霉素,或者头孢菌素加氨基苷类抗生素等。

    感染性休克的基本病理变化的两个阶段有高排低阻型和低排高阻型,前者血压虽降低,但血容量丢失不多,外周血管阻力下降,毛细血管灌注尚好,肢体暖,称暖休克。后者毛细血管壁通透性增加,血液内液体成分漏出到组织间隙,血容量减少,血压急剧下降,外周血管阻力增加,毛细血管灌注减少,心搏出量减低,肢体发凉,称冷休克。扩容应先快后慢,头2h内补入足够的液体,以迅速补充有效血容量,提高心搏出量,以解除小血管痉挛,阻止休克进一步发展。一般在2h内补充1500~2500ml的平衡盐液,在四肢转暖,维持尿量>50ml/h,尿比重<1.020,补液速度可维持不变。补液种类先用晶体,适当输入胶体,如血液浓缩,胶体可用羟乙基淀粉(706代血浆)。低分子右旋糖酐以解聚和改善微循环功能,如长期发热、贫血,则应输入新鲜全血和血浆。如输液后血压很快上升,可不急于用激素。但如为冷休克,对扩容效果不佳,可短期、大量应用激素。如地塞米松20~40mg,或氢化可的松100~300mg缓慢静脉注射,必要时可重复应用1次,但用量可减半,一般不超过3天。缺点是可抑制机体免疫功能和产生应激性溃疡。对暖休克经过扩容后血压迅速恢复,可不用血管活性药物。但休克发展为低排高阻型,由于微循环淤滞,需要解除血管进出通路的痉挛,以增加组织灌注量,以恢复组织血液供应和代偿。可用多巴胺以兴奋α和β受体,因多巴胺有选择性地对皮肤、肌肉小动脉轻度收缩作用,对内脏重要器官血管有扩张作用,特别对肾血管有扩张作用。一般多巴胺剂量为100~200mg加间羟胺20~40mg于5%葡萄糖水500ml中静滴,每分钟20~30滴,收缩压维持在12kPa即可。应用

    三、饮食保健

    宜清淡为主,多吃蔬果,合理搭配膳食,注意营养充足。

    忌烟酒忌辛辣。忌油腻忌烟酒。忌吃生冷食物。

    四、预防护理

    目前,对预防老年急腹症的发生,虽然尚无十分有效的方法,但根据其诱因,采取相应措施,积极进行预防,将有利于改善病情和减少并发症。

    1.一般预防措施

    包括下列几方面:

    (1)保持心理卫生:老年人常因精神紧张、意外刺激导致情绪大幅度波动和心理失衡,严重影响消化系统的生理机能。故老年人应注重消除紧张、焦虑、不安和悲观,自我调整情绪变化,始终保持心理平衡,以防消化系统功能紊乱致急腹症发生。

    (2)注意饮食得当:老年人常因饮食不当导致许多急腹症发生,诸如:过食油腻可诱发胆囊炎;酗酒可引起胰腺炎;纤维素量不足可致便秘,常发生乙状结肠扭转和粪便堵塞性肠梗阻。故老年人且忌暴饮暴食和酗酒,选择易消化、能吸收的营养丰富食品,做到定时定量、软硬得当、蛋白充足、少食脂肪、多饮开水、低钠控糖,并补足维生素A、B、D、K等,确保大便通畅。

    (3)防止疲劳过度:老年人易疲劳,疲劳过度可致消化不良、代谢紊乱,诱发急腹症。故老年人要保持劳逸适度、生活规律,以提高自身抗病能力。

    (4)适应天气变化:老年人对骤冷骤热的天气变化应激力差,尤其是有腹部手术史者,常因此而诱发肠梗阻。故老年人应注重加强室外活动,适应冷热刺激,注意保暖、且勿着凉,对预防急腹症发生有一定意义。

    (5)定期保健查体:老年人以动脉硬化为中心的血管退行性变几乎遍及全身各脏器,故老年人应定期进行保健查体,及时发现病变,及早进行医治,做到查、防、治相结合,预防急腹症的发生。

    2.术后并发症的预防  老年急腹症术后对机体危害严重的常见并发症有以下4种,在围术期采取有效措施,是能够预防的:

    (1)切口裂开:老年人多有贫血、低蛋白血症,切口愈合较晚。当有腹内压增高时,常突然发生腹膜撕裂致切口裂开或切口疝,甚至因肠管嵌于缝线之间引起肠坏死。为预防起见,可在围术期少量多次输血或血浆,肝肾功能正常时,每天可静脉输入复方氨基酸500ml,以纠正低蛋白血症,利于切口愈合。切口必须加张力缝线3~4针并用腹带包扎。术后防治剧烈咳嗽、腹胀、便秘和尿潴留;缝线一般于2周左右拆除。一旦裂开应即刻再次手术,按上步骤缝合,有嵌顿坏死肠管者,一并切除。

    (2)吻合口瘘:老年人营养不良、低蛋白血症、动脉硬化、肠管供血不足,常发生消化管道吻合口瘘,结肠吻合的发生率较高。预防中可继续纠正低蛋白血症,并遵照晚下床、晚进食、晚拔管(腹腔引流管、胃管)、侧卧位的原则,以减轻吻合口的张力,可有效防止吻合口瘘发生。若一旦发生,轻者,经腹腔引流管严密观察,以期自愈:重者,应及早行肠外置造瘘术。

    (3)顽固呃逆:老年人术后胃肠功能恢复缓慢,常致严重腹胀;腹膜、大网膜吸收能力减退,可使腹腔积液。两者均可使膈肌升高,刺激膈肌痉挛而引起顽固性呃逆,严重影响患者休息和造成切口阵痛。可采取有效半卧位、保持腹腔引流通畅、服用中药复方大承气汤,促使胃肠功能的恢复,减少对膈肌的刺激;也可用奋乃静2~4mg,3次/d,口服,或肌注复方氯丙嗪2ml,一般防治效果较好。

    (4)腹胀便秘:腹部大手术后,常因卧床不起、胃肠功能减退、进食较少、应用抗生素等引起腹胀和便秘。术后72h仍未排气排便者,可先用开塞露2~3支肛内注入引便,一般可刺激直肠而排便,严重者可服用中药增液承气汤3~6剂。处方:玄参30g,麦冬24g,熟地24g,大黄10g(后下),芒硝5g(冲)。可收到既可攻实,也可滋阴,寓泻于补之功效,对解除肠麻痹、防治便秘有良效。

    五、病理病因

    急腹症的病因繁多,常涉及多个科别,但可简单的分为腹腔脏器和腹外脏器疾病两大类(表1)。本节着重老年内科急腹症。

    1.消化性溃疡  随着人口老龄化的迅速发展,老年消化性溃疡的发病率有增高趋势。但因其临床表现不典型,常以梗阻,穿孔为首发症状就诊,并发症多且严重,应引起重视。

    2.胃石症  在老年人中常见,尤其是在迷走神经切除术或胃次全切除术后,可能与胃动力减低有关,亦常发生于老年糖尿病病人。胃石堵塞幽门时可引起高位梗阻。

    3.胃扭转  老年人更常见,因支撑胃的韧带松弛,易发生胃扭转。

    4.血管病变  老年人由于动脉粥样硬化,常引起结肠缺血,称缺血性肠病,重者因结肠缺血而导致坏疽,常累及整个结肠,在脾曲最严重,这是一种暴发性的,不易诊断的腹部重症。

    5.克罗恩病(局限性肠炎)  常累及末段回肠或结肠,以全层炎症为特点,伴有线状溃疡和肉芽肿和跳跃式的病区,由于增生而引起梗阻以及穿孔。

    6.胆囊和胆道疾病  急性胆囊炎常在慢性病变的基础上发生。90%以上伴有胆石症,并由于胆囊管或胆囊颈部被结石嵌顿而诱发。

    7.胰腺疾病  老年人胰腺的主要疾病是钝性创伤,胆源性胰腺炎和癌肿。

    8.肝脏疾病  肝脓肿,分为细菌性脓肿和阿米巴脓肿。阿米巴脓肿是最常见的肠外阿米巴病。细菌性肝脓肿是由化脓性细菌侵入肝脏所致。二种肝脓肿如未能及时有效治疗,可发生脓肿破入胸腔形成胸膜炎;破入腹腔则形成急性腹膜炎。

    9.胃肠道肿瘤  癌肿是老年人仅次于心脏病的第2位死亡病因。常见的有:①胃癌。②小肠肿瘤,通常发生在50~70岁的人,最常见的是类癌、其次是腺癌、淋巴瘤和平滑肌肉瘤。③结肠肿瘤,结直肠癌发生率在40岁时开始上升,高峰在80岁,直肠癌在男性多见,而结肠癌在男性和女性几乎相等。④胰腺癌。大于75岁的发病率为普通人群的10倍。⑤肝脏肿瘤,肝脏是其他肿瘤转移的最常见部位。原发性肝癌在美国和西欧很少,但在非洲和亚洲则最常见,90%的原发性肝癌起源于肝细胞,称为肝细胞癌或肝癌;5%~10%的起源于胆管的为胆管癌,或两种混合型的称为胆管肝细胞癌。⑥胆囊肿瘤,有报道作胆囊切除术的病人中胆囊恶性肿瘤占0.2%~5%,多数为60~70岁之间的女性,腺癌占80%,20%。

    六、疾病诊断

    需鉴别的是确定内科或外科急腹症。

    1.内科急腹症  常有如下特点:①原有与腹痛有关的内科疾病存在,原有疾病控制后,腹痛随之缓解;②经全面检查及动态观察并无外科急腹症的证据;③腹痛可轻可重,腹部体征不明显,腹部压痛点不固定无腹膜刺激征或仅有轻微反跳痛与肌紧张,短时间内病情不会变化;④白细胞正常或稍升高。

    2.外科急腹症  常有如下特点:

    (1)一般腹痛具有下列情况之一者:①持续几个小时以上,尤其是超过6h的局限性压痛;②持续性腹痛阵发性加剧;③进行性脉搏加速、白细胞总数升高;④腹痛为首发和主要症状,伴有消化道反应和明显腹部体征者;⑤先腹痛后发热;⑥腹痛部位和压痛部位多固定不变。

    (2)剧烈腹痛具有下列情况之一者:①突发腹痛持续>6h,各种治疗不能缓解;②一般情况渐趋恶化,出现毒血症或休克;③伴有触痛明显或固定性腹部包块;④腹部可见肠型、蠕动波、肠鸣音亢进、气过水声或肠鸣音减弱甚至消失;⑤明显放射痛;⑥腹部拒按或有腹膜刺激症状;⑦胆汁性呕吐、粪性呕吐或血性呕吐;⑧伴有肛门排便排气停止;⑨腹部异常浊音区域或腹内移动性浊音的出现。

    (3)腹膜刺激征很明显并有扩大蔓延者。

    (4)进行性贫血、进行性血压下降、伴有梗阻症状或腹部肿块等。

    (5)诊断性腹穿或腹腔灌洗引流检查有阳性发现者。

    (6)X线检查有下列急腹症情况之一者:①膈下游离气体;②大肠或小肠积气积液;③胆、胰或输尿管区域有结石阴影;④肝或脾阴影扩大,膈肌升高或运动受限;⑤胸腔有腹内脏器如胃肠等征象等;⑥腹膜外脂肪层消失;⑦腹腔内异常征。

    急腹症的病因诊断与鉴别诊断有各种思路,按腹痛的部位来分析推断急腹症的病因也是可行的办法之一。不同部位的腹痛提示不同的疾病存在。

    七、检查方法

    实验室检查:

    1.血液检查  血红蛋白及红细胞总数的测定对有无贫血或内出血,有诊断和鉴别诊断的价值;白细胞的测定对于感染的判断和指导治疗有重要意义。

    2.尿液检查  测定尿内有形成分(红细胞、白细胞和管型)和无形成分(蛋白、糖、酮体、淀粉酶、pH)等,对于急腹症的诊断、泌尿系统疾病的识别、肾功能的判断,均有一定意义。

    3.大便检查  大量红细胞,见于下消化道出血、结直肠癌等。大量白细胞,见于肠道细菌感染,潜血试验阳性提示上消化道出血的疾病,如胃、十二指肠溃疡、胃癌等。

    4.生化检查  血清淀粉酶增高,血钙降低,提示急性胰腺炎,AFP增高提示原发性肝癌。

    其他辅助检查:

    1.X线检查  包括透视、平片和造影等项检查,它对于急腹症,尤其是某些外科急腹症可以显示出特殊的征象,在急腹症中它可以确诊的疾病是:①梗阻性疾病:各种类型的肠梗阻、胆石病、胰腺结石、泌尿系结石、胃扭转、幽门梗阻等。②损伤破裂性疾病:腹部外伤与腹内异物、肝或脾破裂、肾或膀胱破裂、急性胃肠道穿孔等。③炎症性疾病:急性胰腺炎、急性腹膜炎、结肠憩室炎等。④可辅助诊断的疾病:急性阑尾炎、急性胆囊炎、脾栓塞或急性脾大等。虽然X线检查是诊断急腹症的重要手段之一,一般而言,通过透视、腹部平片及造影观察病变的直接和间接征象,结合临床可对多数急腹症做出正确诊断。但对于某些缺乏典型临床症状和明显X线征象的病例术前确诊率仍较低,需引起重视。

    2.超声波检查  此项检查是最常见的无创性检查之一。20世纪80年代以来,X线、CT、MRI、核素、超声四大影像技术发展十分迅速,在疾病的诊断中各有优点互相补充。在急腹症的超声检查中有着不同的声像图表现,对肝脏肿瘤、胆囊结石、胆囊坏疽和穿孔、急性梗阻性化脓胆管炎、急性胰腺炎、急性胃扩张、胃十二指肠穿孔、幽门梗阻、肠梗阻、腹部大血管破裂、栓塞及腹部外伤等都有很特异的诊断价值。

    3.内镜检查  包括胃镜、十二指肠镜、胆道镜、腹腔镜及纤维结肠镜等,对消化系统病变的诊疗具有重要的价值,但对年老体弱、血红蛋白低于5g、患有严重的全身疾病如心肺功能不全、不能耐受检查,以及疑有胃、肠道穿孔和有腹膜炎的病人则为禁忌,临床医师可根据病情需要和病人一般状况选择检查。

    4.CT、MRI  对一些检查尚不能确诊的病例可进一步提供诊断依据。

    5.诊断性腹腔穿刺  常为溃疡的诊断提供直接依据。适应于腹部外伤,在休克出现的早期,疑有内脏破裂或出血、急性腹痛、腹膜刺激征明显、腹胀或肠鸣音消失,性质不明的腹腔积液,腹水伴有或不伴有腹内肿块等。

    6.诊断性腹腔灌洗引流术  但应严格掌握适应证和禁忌证。

    八、并发症

    并发休克、多器官功能不全综合征和多系统器官衰竭、出血、酸碱平衡失调等。

    九、预后

    病死率高预后差:老年急腹症病情凶险、应激力差,极易发生休克和多器官功能不全综合征(MODS)或多系统器官衰竭(MSOF),导致病死率升高。Albert(1980)报道5年内2257例急腹症,病死率为11%,而61岁以上为36%;Koelseh报道200例70岁以上急腹症,其中2/3有1种或多种其他病,病死率为40%。临床上虽有不少经抢救治疗而脱险的病例,但终因旧病未除、新病变重而影响疗效,其预后亦差。

    十、发病机制

    病因错综复杂,发病机制目前尚未阐明。


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