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老年人代谢性碱中毒

老年人代谢性碱中毒

    一、概述

    代谢性碱中毒(代碱)乃非挥发性酸类减少或细胞外液中碱增加所致,其主要特征是血浆HCO3-浓度增高,PaCO2代偿性上升。可单独存在,亦可与呼吸性酸中毒混在一起。其主要的代偿机制是呼吸性CO2潴留和肾排出碳酸氢盐与保留H+。

    二、病因

    发病原因

    1.胃内容物丢失,如幽门梗阻等所致的持续性呕吐或放置胃管持续引流。

    2.利尿药的应用,以噻嗪类和襻利尿药为主。

    3.长期服用大量可吸收性碱性药物或输注乳酸钠、枸橼酸钠或枸橼酸钾,如输注库存血液。

    4.内分泌紊乱,如Cushing综合征、原发性醛固酮增多症、Bartter综合征等。

    发病机制

    体内酸丢失过多或体外碱进入过多。细胞外液量过少、低钾低氯、高碳酸血症或血pH下降等,都可导致HCO3-重吸收增加。根据对氯治疗的反应性,代碱可分为氯敏感性代碱和氯抵抗性代碱。内分泌紊乱所致者常属于氯抵抗性代碱。

    三、症状

    代碱的症状有手指麻木、刺痛,腕足痉挛和心律失常。但常为原发病所掩盖。伴低钙者,可出现手足抽搐;伴低钾者,可出现多尿、多饮和麻痹;伴低容量者,可出现姿势性眩晕和肌肉无力。严重者,可出现神志模糊、反应迟钝、甚至谵妄。

    诊断主要根据血气分析和血尿电解质结果作出。根据病史、血浆pH值和PCO2,与呼吸性酸中毒不难鉴别。代碱时,HCO3-每上升10mmol,PCO2上升0.8kPa(6mmHg)。若测得的PCO2超出此范围,即提示可能合并存在呼吸性酸中毒。

    一旦确诊为代碱,即应根据尿氯(Cl-)浓度来确定是氯敏感性代碱还是氯抵抗性代碱。氯敏感性代碱尿氯浓度常明显下降,一般在25mmol/L以下(因利尿剂所致者除外);而氯抵抗性代碱氯浓度多在40mmol/L以上。若为氯抵抗性代碱,尚需测定血浆肾素活力和醛固酮水平以明确病因。肾素活力和醛固酮水平均高者,提示肾动脉狭窄、肾素瘤或恶性高血压;均低者则提示Cushing病、服用盐皮质激素者;肾素活力明显降低而醛固酮水平明显升高者,应考虑原发性醛固酮增多症。

    四、治疗

    氯敏感性代碱的治疗

    以补Cl-为主,再根据细胞外液容量,心、肝、肾功能和是否失钾,以选择药物的种类。通常直接采用生理盐水滴注,若合并失钾,应同时补充氯化钾;若心功能差、不能耐受生理盐水滴注,而碱中毒较严重者,可输注0.1%~0.2%的稀盐酸(必须选用大静脉)或2%的氯化铵,若有肝病不耐受氯化铵注射者,可选精谷氨酸钠(钾);若严重肾功能不全者,可行透析疗法。

    氯抵抗性代碱的治疗

    以补钾和治疗原发病为主。


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