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老年久病卧床

老年久病卧床

    一、病因

    1.脑血管疾病

    脑血管疾病是引起老年人久病卧床的首要病因(占50%以上):①重症脑卒中:患严重脑血管意外的老年人经过急性期治疗后虽挽救了生命,却遗留下神经缺损症状,影响肢体活动功能,包括失认、失行、深部知觉障碍所致的共济失调。双侧瘫痪或重症弛缓性瘫痪这种情况往往无改善或几乎无改善的希望,从而使病人长期卧床;②脑卒中合并其他疾患:某些脑血栓患者尤其是高龄患者,虽遗留轻瘫,但在此基础上合并急性心肌梗死或进行了下肢截肢术使病情加重而致长期卧床的情况称复合性残疾。

    2.骨关节疾病

    以下疾病可引起久病卧床:①骨折:骨折也是老年人长期卧床的主要原因之一(占20%),在卧床老人中由跌倒所致的股骨颈骨折最多,其次是股骨、肱骨、肋骨、脊椎与胫腓骨骨折。骨折后进行石膏固定卧床休息很容易促使肌肉或骨萎缩,造成关节挛缩或强直状态,使病人卧床不起;②骨关节病:类风湿关节炎、痛风性关节炎、糖尿病骨关节病等发展至晚期引起关节变形强直,使病人活动受限,进一步导致卧床不起

    3.高龄

    长寿老人因多种疾病残疾和衰老的影响,近半数者生活不能自理。因此寿命延长而病残比例增加是久病卧床的常见原因之一。由于衰老的原因,高龄老人即使是感冒也可引起卧床,并在短期内引起一系列的连锁反应,发展成卧床不起

    4.其他

    其他疾病有:①老年性痴呆和重症精神病:老年性痴呆和重症精神病患者因生活自理能力下降或无人照管,常常引起长期卧床;②进行性疾病:某些疾病早期经治疗康复可能有效,但由于疾病呈进行性发展,病情逐渐加重,终于导致久病卧床,如脊髓侧索硬化、小脑萎缩症等;③跌倒后综合征:因跌倒后活动减少,导致关节强直和体力衰弱,进一步减少活动范围,最终卧床不起;④误用综合征:由于治疗或康复不当,如用药或手术错误、不符合神经生理学的偏瘫康复训练、按摩手法粗暴等均可导致久病卧床;⑤晚期肿瘤和器官功能衰竭:由于晚期肿瘤所致的疼痛、功能障碍和全身衰竭以及慢性疾病所致的晚期器官功能衰竭,使老年人卧床不起。

    二、临床表现

    1.躯体表现

    长期卧床可发生各种并发症,使病情恶化。由于长期卧床和制动引起一系列的临床表现,称为失用性综合征或运动不足综合征。老年人一旦进入这种状态就难以摆脱

    (1)神经系统 ①感觉改变:长期卧床的老人常伴有感觉异常和痛阈降低。②运动功能减退:长期卧床病人所有运动均低于每天进行日常活动久坐的人,这种情况在弛缓性瘫痪引起的运动受限者更为明显。③自主神经系统不稳定:长期卧床的老人自主神经系统活动过度或活动不足,结果很难维持自主活动的平衡状态,因而病人不能适应姿势变更等日常活动,自主神经系统不稳定,还对心血管系统产生一定的影响。

    (2)肌肉系统 长期卧床最明显的体征发生于肌肉系统,瘫痪病人尤其如此。①肌力耐力减退:卧床1周以后肌力可丧失20%,以后每卧床1周将使剩余肌力减弱20%。在无任何运动神经受损时,人的优势侧握力如果是50kg,制动1周以后只有40kg,2周以后为32kg,3周以后则为25kg,依此类推。而肌力恢复的速度则要缓慢得多,按每天以最大肌力参加锻炼计划的人计算,每周只增加原有肌力的10%。耐力丧失是肌力减退的结果,其发生速度与肌力减退一致。②失用性肌萎缩:肌肉体积缩小是长期卧床最明显的征象之一,也是肌力耐力减退的原因。在弛缓性瘫痪患者中,因下运动单位动作电位消失其所支配的肌肉纤维丧失了收缩能力,逐渐产生肌肉萎缩。在上运动神经元受损引起的痉挛性瘫痪病人或是夹板固定的病人,肌肉萎缩可以只有正常体积的30%~35%。③协调不良与肌肉挛缩:肌肉萎缩、肌力减退及耐力受限等因素引起动作协调不良,表现在上下肢体严重地影响病人完成日常生活活动能力。中枢神经系统损害病人出现不协调的主要原因是影响运动单位或更高级中枢的病变,但卧床本身也是起一定作用。肌肉萎缩常伴有肌肉挛缩,多见于膝屈肌和伸肌,给站立和行走带来严重的障碍。

    (3)骨骼系统 ①骨质疏松与异位钙化:由于肌肉活动减少和卧床后羟脯氨酸和钙排泄量增加,骨的有机与无机化合物的耗竭导致骨质疏松,因而卧床老人比同龄人更容易发生骨折,骨钙的转移引起短暂或持续性高钙血症,常伴有钙质沉积在受损的软组织中,这称为异位钙化。②关节纤维变性与关节强直:这两种损害也是久病卧床的主要表现。卧床老人由于关节运动减少,关节周围的肌肉逐渐被结缔组织所代替,加上关节周围软组织的异位钙化,关节变僵硬,不能进行全范围的活动,造成不可逆的畸形,引起关节永久性强直,并可造成变形性关节炎与关节周围炎。③腰背痛:长期卧床引起腰背肌挛缩、腰椎前凸度增加、骨盆前倾容易引起腰背疼痛。

    (4)心血管系统 ①心率增快:处于长期卧床的老人,交感神经的张力超过迷走神经,导致基础心率增加。②心力贮备减少:老年人心肌收缩力减退、心排血量降低而长期卧床后心率增加,舒张期充盈时间缩短,舒张末期容量降低,心功能贮备较卧床前进一步减少,故病人只能进行有限的体力活动,因为过度用力可能引起显著的心动过速与心绞痛,也可以说是潜在的心功能不全的表现。③直立性低血压:这是长期卧床后最普遍的心血管系统不适应的症状之一。长期卧床的老人在起立和坐起时,两下肢都明显淤血,静脉回流减少,妨碍舒张期心室充盈,心室搏出量减少,从而使立位血压明显降低。④水肿:四肢运动能促进静脉回流。因废用而不能活动的四肢容易导致静脉血液淤滞,使毛细血管的流体静压增高,液体渗透到组织间隙发生水肿,如水肿持续时间长,血浆中的纤维蛋白原渗透到血管外,形成纤维蛋白,容易引起挛缩,挛缩又可增加废用程度,结果形成恶性循环。⑤静脉血栓形成:长期卧床时骨髂肌的泵作用显著减少或消失,下肢静脉血液淤滞加上老年人常处于高凝状态,容易引起静脉血栓形成。

    (5)呼吸系统 ①肺活量减少与通气量降低:卧床老人在最大吸气或用力呼气时,肋间肌、膈肌以及腹肌很少收缩,加上呼吸肌肌力减退,肋椎关节与肋软骨关节不能承受全范围的活动,导致肺活量有效呼吸量及最大通气量均明显降低。②缺氧:上述限制性损害和水平姿势(卧床)对肺循环的影响使通气/血流比值明显降低,如卧床老人可发生肺下部通气不足和血流过度引起显著的动静脉短路现象,降低了动脉氧张力,导致缺氧。如果患者由于感染或运动提高了代谢,需要缺氧更明显。③坠积性肺炎:卧床使呼吸道纤毛清除功能明显降低,呼吸道黏液分泌易于聚积在下部支气管,加上呼吸运动受限和咳嗽反射减弱,容易引起细菌和病毒在肺内繁殖而发生坠积性肺炎。老年人久病营养不良,抵抗力降低或喂食不当造成食物误入气道,更容易诱发肺部感染。

    (6)消化系统 卧床老人肠胃活动全面减退,不仅影响蠕动性,能也影响消化腺的分泌功能。①食欲减退:不活动的老人热量需要减少,卧床引起焦虑、抑郁症都可引起食欲显著丧失,最终导致营养不良。②便秘:长期卧床老人因交感神经张力增强,胃肠蠕动功能降低,肠道吸收水分增加,液体和纤维摄入量过少,容易引起便秘。长时间便秘会引起粪便阻塞甚至肠梗阻。

    (7)内分泌与泌尿系统 ①多尿:主要发生于卧床休息的早期,因为身体处于水平位,部分细胞外液转移到微血管床的静脉侧,使静脉回流增加,右心房容量受体反射性抑制了抗利尿激素的分泌,导致多尿。②尿钠排出增加:这是伴随初期多尿发生的暂时现象。③尿钙过多:长期卧床引起骨质疏松,骨钙不断进入血液,最后使尿钙排出增多。④肾结石与尿路感染:由于尿钙显著过多、膀胱功能受损及放置尿管,容易发生尿路感染。尿钙过多、尿潴留以及尿路感染可导致肾盂或下尿路产生结石。反复发作尿路感染与结石可逐渐损害肾功能。

    (8)皮肤系统 ①皮肤萎缩:由于食欲不振和营养不良造成皮下脂肪减少,皮肤老化使皮肤厚度变薄及弹力纤维变性,从而导致皮肤丰满度丧失。②褥疮:这是长期卧床的常见临床表现,多见于骶骨坐骨结节和外踝等部分。这不仅是单纯的机械性压迫所造成的循环障碍,而且也与营养不良、粪尿等所形成的局部湿润与污染等因素有关

    2.心理表现

    久病卧床老人几乎都有一定的心理精神障碍,因为不能活动,社交活动减少,容易发生焦虑、抑郁症,智力活动能力也因长久不活动和闭门不出而显著减退。据调查在家久病卧床老人42%一人独居,和家人能经常说话的只有58.6%,40%~60%不看电视、报纸,听收音机,79.3%没有生活情趣,39.5%从未出过门,社会交往几乎隔绝,18.2%近乎痴呆。因此老年人一久病卧床,生活质量受很大影响,往往悲观失望,躯体疾患也往往日益加重心理精神障碍→躯体障碍→加重心理精神障碍,形成恶性循环,直到使老人逐渐走向生命的终点。

    3.社会表现

    长期卧床不仅给老年人造成身心障碍和生活质量下降,同时也给家庭和社会带来了沉重的负担。卧床老人的家庭成员常常需要投入大量的体力、精神和经济上的帮助,从而影响家人的正常生活。卧床老人因日常生活能力下降,需专人照顾者占90%以上,从而导致57.1%的家人不能外出,33.4%不能安睡,25.6%不能上班工作,1.5%不能结婚。卧床老人对医疗保健需要增加,医疗费用高,住院率高。在久病卧床老人中在医院者占31%,其余的69%中有2/3在家,1/3在养老单位。随着我国计划生育政策的推行,传统的大家庭逐渐减少,小家庭日益增多,老年人对下一代经济上的依赖性逐渐减少。小家庭增多与人口老化将导致无人照顾的老人与鳏寡孤独老人数增加,因而卧床老人的照顾将逐渐转为以社会服务为主。如何利用有限的社会资源和医疗服务费用,研究采取各种社会措施,改善社会环境,以保证卧床老人的医疗保健和生活条件是我们所面临的挑战。

    三、检查

    血象一般正常。有肺部感染者,X线可发现异常。

    四、诊断

    有关久病卧床的诊断标准,20世纪70年代日本提出老年人因病残经过治疗(包括康复)没有再起床希望并卧床6个月以上称为久病卧床,但是由于老化的个体差异大及卧床的病因不同不能一概而论,即使卧床1个月也可根据疾病的种类和程度确定为久病卧床。由于人口老化和病谱的变化,提高老年人生活质量逐步受到重视。90年代日本再次提出老年人因长期患病和伤残所致的日常生活能力减退,部分或全部需要帮助的临床现象称为久病卧床,并根据残疾老人日常生活自理程度分级如下:①生活自理:虽有残疾,但日常生活一般能自理,并能自行外出;②卧床前期:室内生活一般能自理,但无人扶持则不能外出;③卧床期A级:室内生活需人扶持,床上生活为主;④卧床期B级:全天床上生活。

    五、治疗

    积极治疗原发病灶和并发症。

    六、康复

    1.医学康复

    在治疗原发疾病的同时重视早诊断、早治疗和早康复,争取早下床。①防治感染,主要是肺炎、尿路感染,注意营养代谢,做好支持治疗。②防治褥疮,加强对大小便浸润部位的管理,定时翻身,及时更换垫单,保持局部清洁。③及时处理神经性膀胱尿路结石或尿闭。④出现精神障碍时应进行管理和治疗,以免成为荒废状态,妥善处理老年性痴呆。⑤加强锻炼,要千方百计使卧床老人进行活动与锻炼,如逐步开始运动训练,装配矫形器,以改善活动能力,并教育家属和陪人,为了使疾病得到康复,要鼓励老人自己做日常生活活动,不要代劳。

    2.心理康复

    卧床老人常会有不同程度的紧张、痛苦、恐惧、抑郁、焦虑甚至愤怒的情绪,此时除躯体治疗外,还有必要重视心理康复,即通过语言感情、举止言行使病人了解发病的原因及有关因素,影响和改变病人的感受、认识、情绪、行为,树立起对病残的正确认识和态度,改善和消除病人的病理心理状态及由此引起的各种躯体症状与功能障碍,使形神相印,精神躯体统一,充分发挥精神对躯体的积极影响和作用,最终达到减轻残疾或促进治愈病残的目的,其手段包括情志相胜、心理开导、心理暗示和行为疗法等方法。

    3.社会康复

    社会康复包括:①养老社会化:特护养老院的增设和改善。②开办日间医院,即托老院,日托在家老人。③老年病医院、疗养院、康复中心等各类医院增加床位,收容久病卧床老人。④开办老年人专用电话热线,为老年人生活和疾病提供咨询服务。⑤组织生产、销售病残老年人日常生活用品,如轮椅、矫形器、拐杖、自助工具和家庭康复用品。⑥派遣护士及(或)社会工作者家访,接送老人到社区康复点进行康复。⑦家庭钟点工上门服务。

    七、预后

    老年人久病卧床者应加强护理,防止褥疮和肺炎及骨折,因老年肺炎死亡率高。

    老年人久病卧床应立足于预防。有些本来是轻症的疾病,由于没有对其进行适当的指导,导致老年人卧床不起。老年人一般体力较弱,其恢复力、意志等各方面都比青年人差,风险也多,故稍有一点小病,也有过于谨慎从事的倾向,结果造成不必要的长期卧床→废用综合征→全身症状恶化、合并症→使卧床时间更加延长的恶性循环。因此,越是老年人越应及早离床,预防久病卧床。具体方案是:①预防原因和诱因,主要预防脑卒中和骨折;②防止人为制造的长期卧床,老年人卧床休息后要预防并发症,最常见的并发症是褥疮和肺炎。骨折也是老年人长期卧床的主要原因之一。


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