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老年跌倒

老年跌倒

    一、症状体征

    1.躯体损伤  跌倒引起躯体损伤率为10%,其中重度软组织损伤占5%,包括关节积血、脱位、扭伤及血肿;骨折占5%,主要是肱骨外科颈、桡骨远端及髋部骨折。老年人由于骨质疏松、骨脆性增加,跌倒时容易发生骨折,而且随增龄而急剧上升。据统计,80~84岁跌倒者髋部骨折发生率是60~64岁的100倍,而且后果严重。髋部骨折后3个月病死率为20%,死因常为长期卧床所致的肺部感染等并发症。即使渡过难关,很多病人将终生残疾。老年人跌倒总病死率比无跌倒的老年人高5倍,如跌倒后1h仍不能站起来者,其病死率还要高1倍。85岁以上老年人死于跌倒的人数(147/10万)明显高于65岁以下者(1.5/10万)。统计表明,跌倒造成的意外损伤是老年人死亡的第6位原因。

    2.心理损伤  虽然90%跌倒的老年人并不引起躯体损伤,但跌倒给老年人带来极大的心理创伤。约有50%跌倒者对再次跌倒产生惧怕心理,因这种恐惧而避免活动者占跌倒的25%。因此,对跌倒的恐惧可以造成跌倒-丧失信心-不敢活动-衰弱-更易跌倒的恶性循环,甚至卧床不起。因此,要充分认识这种心理创伤的严重后果。

    二、用药治疗

    主要治疗相关疾病和对症处理。如一般外伤,简单包扎处理,骨折需复位等。

    三、饮食保健

    1、摄入充足的蛋白质

    研究表明,老年人对蛋白质的需要量不比青壮年少,只要肾功能允许,老年人至少要达到每日每公斤体重1.2克蛋白质,蛋白质占总能量15-20%。以体重60公斤的人为例,每日应摄入蛋白质75克左右,有助于减少肌肉(其主要成分是蛋白质)衰减。而且进一步的研究发现,来自牛奶、鸡蛋、瘦肉、禽类、鱼虾和大豆制品等食物的优质蛋白对保持肌肉数量和力量尤其重要。因此,老年人食谱不能过于清淡,应三餐均匀摄入适量的鱼、肉、蛋、奶、大豆制品,这样才能最大限度地刺激肌肉蛋白质的合成,增加并保持肌肉质量。 顺便指出(此结论引自国内营养学泰斗级前辈顾景范顾老在全国第13界临床营养会议上的报告),高蛋白饮食并不损害体内钙留存(不会导致骨质疏松),不会造成心脑血管疾病(排除脂肪的不良作用),不会损害肾功能,不会造成高血压,与肿瘤发病率无关。一句话,高蛋白饮食是安全的。

    2、增加抗氧化营养成分的摄入,如维生素C、维生素E、类胡萝卜素、硒、多酚、黄酮等。 这些成分主要来自蔬菜、水果、豆类、坚果、粗粮等植物性食物(硒例外),它们的主要作用是缓解氧化应激,减少肌肉衰减,还能提高免疫功能。

    3、增加维生素D供应

    维生素D主要由皮肤在阳光照射下合成。早就知道它能促进钙吸收故对骨骼健康至关重要。现在已经明确,维生素D对肌肉的结构和功能也有重要影响。Ⅱ型肌纤维上有维生素D的受体,而且受体数量随年龄增加而减少,所以老人年增加维生素D供应可以直接抑制肌纤维衰减。增加维生素D供应的方法是多晒太阳,或口服维生素AD制剂(鱼肝油)。新的研究表明,成年人每天摄入50微克(2000IU)是安全的。

    四、预防护理

    对老年人跌倒要有足够的重视,应立足于预防。预防的目的是在于不妨碍老年人日常活动和自主功能的条件下尽量减少跌倒发生的危险性。由于许多因素与跌倒发生有关,故预防需从多方面考虑。

    1.增加体力锻炼  增加体力活动对老化速率有何影响,尚未定论,但对预防老年人跌倒则有重要作用。活动多的老年人因跌倒引起的麻烦明显低于不活动者。大多数老年人最早改变是举步高度降低,常常在高低不平的路上跌倒。部分原因是肢体协调能力呈增龄性减退,而骨盆运动减少则是重要因素。行走时,骨盆必须侧向支持体重的那条腿,才能腾出另一条腿向前行走,如果腿移动太慢,则可能发生跌倒。因此,增加髋部活动和做平衡体操有助于防止跌倒。一位比较健康的老年人可能会不知不觉地陷入跌倒-丧失信心-减少活动-再次跌倒的恶性循环。预防这种危险的最好办法是坚持体力锻炼和精神鼓励。平衡体操做法如下。每节体操重复做10次。

    (1)第一节,①先用一条腿站立,然后用另一条腿站立,可用手指支撑;②重复上述体操,每条腿站立时间为从1数至10;③重复上述体操,每条腿站立时间为从1数至20。

    (2)第二节,①坐在餐椅上,向左转然后向右转;②重复上述体操,手臂外展;③用右手碰到左足,然后用左手碰到右足。

    (3)第三节,坐着从地上拾物体举起,然后放回到地面。

    (4)第四节,①站着从桌上慢慢地拿起物体,放在椅子上,然后再放回到桌子上;②重复上述体操,但是这一次是把物体慢慢地放到地面上。

    2.保持精神活动:社交活动多的老年人跌倒发生率明显低于社会活动少的老年人,提示保持旺盛的精神活动可预防跌倒的发生。痴呆和抑郁症患者因注意力不集中,纠正不平衡的能力降低,以及对环境产生危险感等原因,往往容易发生跌倒。动员患者参加保健班和做体操等活动,通过这些新型活动的刺激,能提高患者的注意力,有助于预防跌倒。

    3.治疗相关疾病  虽然预防老年急性病(肺炎、上消化道出血等)所致的跌倒是困难的,但有效的控制慢性病则是预防跌倒的重要措施。高血压对小脑和大脑功能产生有害影响,往往在出现共济失调或短小步态前很久,就有平衡功能的损害,因而有效地治疗老年高血压,有利于预防跌倒的发生。许多老年人控制姿势能力减退都与小脑和基底神经节梗死、灌流不足或变性有关,加强此方面的治疗可减少跌倒的发生。

    4.避免用不适当的药物  凡是能够引起跌倒的药物,老年人应禁用或慎用,以避免药源性跌倒的发生。

    5.改善环境因素  在养老院中,虽有较完善的安全措施,但严重跌倒发生率仍有11.7%,说明只改进环境因素来预防跌倒的作用有限。此外,对于爱活动的老年人,环境危险因素很少引起跌倒。因此,不宜过分地过分强调环境危险因素在跌倒发病学中的作用。环境危险因素只是对衰弱或行动不便的老年人才可能成为跌倒的重要原因。改进养老院和家庭的安全措施仍值得重视,如卫生间靠近卧室,马桶旁和走廊应有扶手,家具摆置适当,床和椅的高度不宜过低,防止地面积水,增加照明,穿合适的鞋和裤等,以减少跌倒的发生。

    五、病理病因

    引起跌倒的原因是多方面的,在因跌倒而住院的老年人中,内在原因占45%,外在原因占39%,原因不明者为16%。

    1.内在原因  人体的姿势稳定性取决于感觉器官、神经系统和骨骼肌肉系统功能和协调一致。任何一个系统的功能损害都可降低机体的稳定性,导致跌倒的发生。

    (1)长期危险因素:

    ①步态异常:步态是协同运动的复合体。协同运动的增龄性变化及许多病理改变都可引起老年人步态异常,如神经系统疾病(腔隙状态、痴呆、帕金森病、卒中、正常压力脑积水、慢性硬脑膜血肿、小脑性共济失调、脊髓疾病及周围神经疾病等)、精神因素(抑郁症)及其他因素(骨关节病甲状腺功能低下、肌无力和药物)等。老年人步态异常是发生跌倒的重要原因之一,值得临床重视。

    ②平衡功能减退:视觉、听觉、触觉、前庭功能和本体感觉等功能都是维持人体平衡的重要因素。凡能影响上述功能的任何因素都能使平衡功能减退而发生跌倒。视敏度、暗适应、周围视力、对比敏感性和调节能力等增龄性变化和某些疾病(白内障、黄斑变性及青光眼),均可引起老年人视觉异常,因看不见某些障碍物而绊倒。戴双焦眼镜的老年人容易看错地面而失足跌倒,尤其是上下楼梯时。前庭功能对人体休息或身体加速移动时保持立体定向有重要作用,并在运动时控制视力的稳定。某些增龄性变化(耳石膜)、药物(氨基甙类、襻利尿剂、阿司匹林、奎尼丁及酒精等)、头部外伤、眼部手术和感染等因素,可使老年人平衡功能降低而发生跌倒。本体感受系统与维持体位(尤其是变动体位和在不平地面行走时)的稳定有关。周围神经增龄性变化或疾病(糖尿病、维生素B12缺乏)等引起感觉功能障碍,使老年人易发生跌倒。骨骼、关节、韧带及肌肉的结构和功能损害均能降低人体的稳定能力。颈椎病可累及脊髓和椎动脉,影响姿势的控制而发生跌倒。腰椎劳损和退行性变,使脊柱对下肢的重新调整代偿能力下降。股四头肌是下肢直立稳定的关键因素,日本人经常有蹲、跪动作,股四头肌较发达,跌倒的发生率也低。下肢髋、膝、踝关节的退行性变,导致关节稳定性降低而发生跌倒。踝关节背屈和跖屈的协调功能对于纠正身体不平衡起一定作用,故虚弱的老年人踝背屈肌无力也是老年人发生跌倒的原因之一。足部疾病如骨刺、滑膜炎和趾甲畸形等可能提供错误的下肢本体感觉信息,导致下肢肌力、肌张力的平衡失调而诱发跌倒。

    (2)短期危险因素:老年人由于脑循环自主调节功能减退和颈动脉、椎动脉粥样硬化,在患急性病和慢性病恶化时,比中青年人更容易发生跌倒。心律失常是引起老年人跌倒的常见原因之一;突发的快速或缓慢性心律失常可通过降低心输出量和脑灌注量而导致跌倒。老年人轻中度心衰在静息时无症状,而在活动时因心输出量不能满足机体的需要,出现气促、心悸、站立不稳而跌倒。各种休克、低血压都可引起跌倒。体位性低血压是导致跌倒的常见原因之一,其特点是直立时因血压下降而出现头晕、共济失调和跌倒,平卧位时症状消失。急性心肌梗死可因严重心律失常或低血压而发生跌倒。上消化道出血由于急性失血和休克引起跌倒。老年人各种感染可以跌倒发作为首发症状。因此,跌倒是许多老年人急性疾病的一种非特异性症状。药物是引起老年人跌倒的另一重要原因。巴比妥类可使老年人发生夜间和次晨跌倒,长效苯二氮卓类(硝西泮等)通过损害精神性运动功能而导致跌倒,长效降糖药引起低血糖而诱发跌倒。体位性低血压在老年人很常见,许多病人能很好地适应,基本上无症状。然而,在使用巴比妥类、酚噻嗪类、苯二氮卓类、三环类抗抑郁药、降压药等情况下,很容易诱发头晕和跌倒。

    2.外在原因  老年人由于各种功能衰退,对于环境因素的变化不能像中青年人那样能作出及时和足够的反应。因此,环境因素在老年人跌倒发生中起一定作用,约有1/3跌倒者与此因素有关。70%以上的跌倒发生在家中,10%左右发生在楼梯上,下楼比上楼更多见。

    (1)常见的环境危险因素有3类:①物体绊倒、地面光滑、光线晦暗、携带较重物品等;②穿拖鞋或不合适的鞋裤;③家具摆设不当、床铺过高过低、坐椅过软过低等因素使老年人使用困难而促使跌倒。

    (2)环境因素的危险性大小取决于下述因素:①老年人残疾的程度。对于举步困难的老年人,起拱的地毯就成为重要的环境危险因素。对于极为衰弱的老年人来讲,即使在较小危险因素(长裤腿和尺码不合的鞋)也容易发生跌倒。②对环境因素有无体验。这是决定危险程度的一个重要方面。平常不上下楼梯的老年人在上下楼梯时(往往是楼梯的最初或最后几步)可能成为重要的危险因素,而经常上下楼梯的老年人,这种危险性相对小。实际上,大多数跌倒是发生在经常经历的、危险性相对小的日常生活活动中,如站立、行走、穿衣、上下床椅、上厕所、做饭、洗澡等;只有少数跌倒是发生在有危险的活动中,如爬梯子、搬重物、参加竞技活动等。

    六、疾病诊断

    老年跌倒应与癔症相鉴别。

    七、检查方法

    实验室检查:

    老年骨折患者白细胞计数可正常或升高。

    其他辅助检查:

    患者跌倒意外骨折,X线或CT可见异常。有心脏病者心电图可见异常。

    八、并发症

    常见并发症心理创伤,骨折及软组织损伤甚至意外死亡。

    九、预后

    老年人因年龄大,体弱多病,应加强护理,尽量避免跌倒,以免发生意外。

    十、发病机制

    跌倒是指患者步行时的一种病态姿势也是一种复杂的运动过程。维持正常的步态有赖于完整的脊髓反射。直立,各种姿势,颈-前庭反射与良好的空间定向能力即完整感觉系统和运动系统的相互协调。当脊髓,脑干,前庭,小脑及大脑皮质病变导致上述反射不能协调完成时及肌肉病变时即导致跌倒。但需排除由骨骼的畸形,骨、关节、肌肉、血管、皮肤及皮下组织等病变引起的跌倒。另外,酗酒、心理损伤、镇静剂等也可引起跌倒。


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