服务热线: 400-1818-228

疾病列表 / 腘血管陷迫综

腘血管陷迫综

腘血管陷迫综

    一、病因

    由于腘动脉可位于腘肌深面,所以从胚胎学基础来看,腘深动脉持续存在可导致腘动脉陷迫综合征。而腓肠肌内侧头过度沿股骨向头侧移行也能引起病变,可发现腘动脉位于腓肠肌内侧头内侧或穿过内侧头。最常见的是腘动脉向内侧环绕内侧头后进入腘窝,然后向外侧,走行于内侧头深面,位于内侧头和股骨内侧髁之间。腘窝的其他肌肉、肌束、纤维束带也可参与这种复杂的改变,有时甚至累及静脉和神经等组织。有文献报道指出,腘血管陷迫综合征时,静脉受累者占7.6%。另外一种功能性腘动脉陷迫综合征,可能与腓肠肌、腘肌、跖肌或半膜肌等肥厚所导致的血管受压有关,常好发于运动员。

    二、临床表现

    1.间歇性跛行

    多数病人从间歇性跛行开始,但跛行出现的方式并不完全一致。初期,多在快步行走或跑跳中,小腿有麻木、无力和痉挛性疼痛,被迫停步后症状消失。但在缓步行走时没有症状。这可能与腓肠肌收缩时承受的压力有关。与此相反,少数患者在急行时没有症状,而在慢步行走才有间歇性跛行。这些患者在静止情况下没有缺血表现。一旦动脉阻塞,就会出现缺血性间歇性跛行和其他缺血性表现。

    Iwai曾描述2例患者步行姿态呈足内翻(pigeontoed),因为这种步态可以减少腓肠肌内侧头的收缩程度。

    2.肢体缺血

    有1/3患者起病比较急,但多数患者的病程可持续数月或数年,或更久。在动脉阻塞后,患肢就出现畏寒、皮色苍白和肌肉萎缩等典型的缺血表现。有作者指出,患者处于某种特殊姿势时,会发生患肢麻木或皮肤苍白等现象,而改变姿势后这些症状均可消失。据日本的文献报道,本征的发生与坐位姿势习惯有关,由于日本人习惯屈膝端坐,膝关节屈曲呈锐角,极易压迫腘动脉。这种坐位姿势可诱使一些隐匿性或潜在的腘血管陷迫综合征,表现出明显的临床症状。但多数患者的肢体缺血症状不严重。约有10%的患者有急性和严重的缺血表现,但引起肢端溃疡、坏疽和剧烈静止痛者比较少见。

    3.双侧畸形

    病变累及双下肢者约占30%,但都与血管受累的程度有关。随着诊断技术的不断提高,有些双下肢病变患者虽无明显的临床表现,但约67%的双侧病变患者都能通过检查而明确诊断。王嘉桔等诊治5例中,1例有双侧病变,一侧动脉闭塞,一侧无明显缺血症状,经动脉造影后发现。如果静脉同时受到挤压,患足和小腿会出现水肿。

    三、检查

    1.踝部脉搏容量描记定量检测(PPG)

    应力试验时,脉搏容量描记幅度降低即是动脉受陷迫的证据。

    2.彩色超声检查

    可作为本病的首选检测方法,特别是动态测定踝部动脉血流波形,对诊断具有重要意义。

    3.血管造影

    动脉造影对确诊本征十分重要。双下肢动脉造影,踝中立位即非应力试验时,有下述2种或2种以上表现者可明确本征诊断:近段腘动脉向内侧移位;中段腘动脉节段性闭塞;腘动脉狭窄后扩张。

    此外,螺旋CT和磁共振检查除了可证实和补充动脉造影的结果外,还能发现异常的肌肉和纤维束带与血管之间的解剖关系,对指导手术和发现无症状的本征患者,都具有重要意义。一般认为,磁共振断层扫描诊断本征优于双功彩超和CT。

    四、诊断

    1.血栓闭塞性脉管炎

    晚期腘动脉挤压综合征应与血栓闭塞性脉管炎鉴别。后者动脉闭塞多从远端开始,有肢体典型的间歇性跛行,动脉造影见腘动脉走行正常。如果腘静脉受到挤压,静脉造影可确诊。

    2.腘动脉瘤

    年轻患者出现本征,应腘动脉瘤相鉴别。约10%的患者同时有腘静脉受压,腘静脉也可单独受压而发生病变,引起相应的临床症状,即在活动后患肢肿胀,在少数患者中还可因此而产生下肢深静脉血栓、腘窝部静脉曲张、小隐静脉病变和腓肠肌静脉丛血栓形成等。

    3.其他

    本征尚需与动脉粥样硬化、血管损伤、腘动脉外膜囊性变、腘动脉外肿块压迫、小腿深静脉血栓形成和静脉曲张等疾病鉴别。

    五、并发症

    术后可能出现移植物血栓形成、出血、感染、下肢深静脉血栓形成等并发症。足背动脉搏动消失提示移植物血栓形成,动脉造影可明确诊断,应重新手术治疗。术后出血较少发生,但若存在,应在手术室无菌条件下清除血肿,彻底创面止血。出现下肢深静脉血栓时,应作抗凝溶栓治疗。

    六、治疗

    无论腘动脉闭塞与否,所有明确腘血管陷迫综合征的患者都应手术治疗。本征的手术治疗常取决于症状和病变的程度,手术原则是松解血管压迫、血管重建和恢复正常血流。

    1.手术治疗

    (1)手术入路 多数学者主张采用腘窝后径路切口,能充分显露腘窝的血管和异常肌肉等组织,故最常采用,但其缺点是大隐静脉暴露不良,取材不便。在少数情况下,如Ⅰ型患者可采用内侧径路切口(Szilagyi切口),腘动脉下段受累者手术暴露良好、大隐静脉取材方便,便于行股-腘动脉旁路转流术,其缺点是腘窝组织结构不能充分暴露,可能遗漏压迫腘血管的肌肉、纤维束带等,以致术后复发,故不适用于Ⅱ型、Ⅲ型和Ⅳ型患者。当动脉闭塞累及腘动脉分支时,内侧径路切口更为合理。

    (2)手术方法 采用硬膜外麻醉或全麻,患者俯卧,下肢轻度屈曲10°~15°。切口为“S”形,即大腿后内侧和小腿后外侧分别为纵行切口,腘横纹上2指为横行切口。分别向内上和外下翻开皮瓣,暴露深筋膜。纵行切开深筋膜,避免损伤皮神经,可结扎小隐静脉以利于手术暴露。深部组织中要注意保护胫神经,它包绕在血管鞘中与血管伴行。如果腘静脉未受压迫,在腘窝部可见其走行于腓肠肌内、外侧头之间。腘动脉如不在正常解剖部位,可于较高部位如收肌管出口腘窝部,沿腘动脉行径向下解剖,可发现腘动脉走行异常,位于腓肠肌内侧头的内面,肌肉和股骨后方、膝关节之间腘动脉受压严重,在腘动脉受压点起始部位切开压迫的肌肉或纤维索带。手术切开必须完全,注意松解后整个腘动脉必须可以移动,避免术后复发。如腘动脉仅受压迫而未闭塞,动脉壁尚未出现继发性纤维增生,做腘动脉松解即可。切除腓肠肌内侧头不会影响下肢功能,如需要,可将切开的内侧头附着于股骨,位于松解后正常位置的腘动脉内侧。对于功能性腘血管陷迫综合征(Ⅵ型),经内侧切口腓肠肌内侧头切开术可完全缓解症状。Turnipseed和Pozniak曾报道1例特殊腘动脉陷迫综合征,为一训练良好的运动员,腘动脉被过度肥厚的比目鱼肌和跖肌压迫,手术时,沿胫骨做比目鱼肌松解和跖肌切除。

    (3)手术治疗 分2部分 ①纠正解剖异常;②修复损伤的动脉以恢复血供。如果腘血管仅被异常肌肉或纤维束带压迫,只需分离这些异常组织以松解对血管的压迫。腘动脉狭窄、闭塞或有动脉瘤形成时,除解除腘血管受压外,还需根据具体情况选用内膜剥脱术、自体静脉间置移植、自体静脉旁路转流术和动脉瘤切除术等。腰交感神经节切除术不能有效地恢复正常血供。

    (4)手术疗效 手术效果一般均良好。在动脉重建手术中,最有效的治疗方法是静脉移植物旁路转流。文献中报道的40例手术患者,仅2例(5%)术后闭塞。单纯血栓内膜剥脱术或同时行补片血管成形术疗效最差,9名手术患者中5名(55%)术后即出现动脉血栓形成,因此,这一手术不适用于腘动脉陷迫综合征患者。

    2.抗凝治疗

    如果在动脉闭塞后,远端动脉因广泛性血栓形成而没有满意流出道,就无法施行血管转流手术。可用PGE1、精制蝮蛇抗栓酶、活血化瘀中药,以及其他活血抗栓药物治疗,可改善肢体的血液循环。


版权声明除非注明,本站文章均为原创或编译,转载请注明: 文章来自 名医生

推荐专家

  • 武爱文主任医师 胃肠外科 北京大学肿瘤医院

  • 王成锋主任医师 腹部外科 中国医学科学院肿瘤医院

  • 谭先杰主任医师 妇科 北京协和医院

  • 赵平主任医师 腹部外科 中国医学科学院肿瘤医院