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颤证

颤证

    一、名词解释

    颤证,是以头部或肢体摇动、颤抖,不能自制为主要临床表现的一种病证。轻者仅表现为头摇动或手足微颤;重者头部震摇,肢体颤动不止,甚则肢节拘急,失去生活自理能力。本病亦称“振掉”、“颤振”、“震颤”。

    二、历史沿革

    1.《内经》对本病已有认识。如《素问·至真要大论》“诸风掉眩,皆属于肝”。《素问.五常政大论》又有“其病动摇”、“掉眩巅疾”、“掉振鼓栗”等描述,并且阐明了本病以肢体摇动为其主要症状,属风象,与肝、肾有关。为后世对颤证的认识奠定了基础。

    2.王肯堂《证治准绳》中肯地论述了本病的发病特点、预后和治疗。

    3.《赤水玄珠》又提出气虚、血虚均可引起颤证。

    4.《张氏医通》在系统总结了前人经验的基础上,结合临床实践,对颤证的病因病机、辨证治疗及疾病预后有了较全面的阐述。认为本病多因风、火、痰、虚所致,并载列相应的治疗方药十余首,使本病的理法方药日趋充实。

    三、与西医病名的关系

    根据本病的临床表现,西医学中震颤性麻痹、肝豆状核变形、小脑病变的姿位性震颤、特发性震颤、甲状腺功能亢进等,凡具有颤证临床特征的锥体外系疾病和某些代谢性疾病,均可参照本节辨证论治。

    四、病因

    1. 年老体虚

    中年之后,脾胃渐损,肝肾亏虚,精气暗衰,筋脉失养;或禀赋不足,肾精虚损,脏气失凋;或罹患沉疴,久病体弱,脏腑功能紊乱,气血阴阳不足,筋脉失养,虚风内动。

    2.情志过极

    情志失调,郁怒忧思太过,脏腑气机失于凋畅。郁怒伤肝,肝气郁结不畅,气滞而血筋脉失养;或肝郁化火生风,风阳暴张,窜经入络,扰动筋脉;若思虑太过,则损伤心气血化源不足,筋脉失养;或因脾虚不运,津液失于输布,而聚湿生痰,痰浊流窜经扰动筋脉。

    3.饮食不节

    恣食膏粱厚味或嗜酒成癖,损伤脾胃,聚湿生痰,痰浊阻滞经络而动风;或滋生内热,痰热互结,壅阻经脉而动风;或因饥饱无常,过食生冷,损伤脾胃,气血生化乏源,致使筋脉失养而发为颤证。

    4.劳逸失当

    行役劳苦,动作不休,使肌肉筋膜损伤疲极;或房事劳逸太过,肝肾亏虚,阴血暗耗,虚风内动;或贪逸少动,使气缓脾滞而气血日减,筋脉失于调畅而不得任持自主,发为颤证

    五、病机

    颤证病在筋脉,与肝、肾,脾等脏关系密切。上述各种原因,导致气血阴精亏虚,不能濡养筋脉;或痰浊,瘀血壅阻经脉,气血运行不畅,筋脉失养;或热甚动风,扰动筋脉,而致肢体拘急颤动。

    本病的基本病机为肝风内动,筋脉失养。颤证的病理因素为风、火、痰、瘀。

    本病的病理性质总属本虚标实。本为气血阴阳亏虚,其中以阴津精血亏虚为主;标为风、火,痰,瘀为患。标本之间密切联系,风、火、痰,瘀可因虚而生,诸邪又进一步耗伤阴津气血。风、火、痰、瘀之间也相互联系,甚至也可以互相转化,如阴虚、气虚可转为阳虚,气滞,痰湿也可化热等。颤证日久可导致气血不足,络脉瘀阻,出现肢体僵硬,动作迟滞乏力现象。

    六、诊查要点

    诊断依据

    1.头部及肢体颤抖、摇动,不能自制,甚者颤动不止,四肢强急。

    2.常伴动作笨拙,活动减少,多汗流涎,语言缓慢不清,烦躁不寐,神识呆滞等症状。

    3.多发生于中老年人,一般呈隐袭起病,逐渐加重,不能自行缓解。部分病人发病与情志有关,或继发于脑部病变。

    病证鉴别

    颤证与瘛疭的鉴别:瘛疭即抽搐,多见于急性热病或某些慢性疾病急性发作,抽搐多呈持续性,有时伴短阵性间歇,手足屈伸牵引,弛纵交替,部分病人可有发热,两目上视,神昏等症状;颤证是一种慢性疾病过程,以头颈、手足不自主颤动、振摇为主要症状,手足颤抖动作幅度小,频率较快,而无肢体抽搐牵引和发热、神昏等症状,再结合病史分析,二者不难鉴别。

    相关检查

    颅脑cT、MRI等影像学检查,有助于因脑部疾病引起颤证的诊断。眼底角膜色素环(K—F环)检查,血铜、尿铜的测定和肝功能的检查,有助于因铜代谢异常性疾病引起颤证的诊断;检测T3、T4及甲状腺机能,有助于内分泌疾病的诊断。

    七、辨证论治

    辨证要点

    颤证首先要辨清标本虚实。肝肾阴虚,气血不足为病之本,属虚;风,火、痰、瘀等病理因素多为病之标,属实。

    一般震颤较剧,肢体僵硬,烦躁不宁,胸闷体胖,遇怒而发者,多为实证;颤抖无力,缠绵难愈,腰膝酸软,体瘦眩晕,遇烦劳而加重者,多为虚证。但病久常标本虚实夹杂,临证需仔细辨别其主次偏重。

    治疗原则

    本病的初期,本虚之象并不明显,常见风火相煽、痰热壅阻之标实证,治疗当以清热、化痰、熄风为主;病程较长,年老体弱,其肝肾亏虚、气血不足等本虚之象逐渐突出,治疗当滋补肝肾,益气养血,调补阴阳为主,兼以熄风通络。由于本病多发于中老年人,多在本虚的基础上导致标实,因此治疗更应重视补益肝肾,治病求本。

    证治分类

    1.风阳内动

    症状:肢体颤动粗大,程度较重,不能自制,眩晕耳鸣,面赤烦躁,易激动,心情紧张时颤动加重,伴有肢体麻木,口苦而干,语言迟缓不清,流涎,尿赤,大便干。舌质红,苔黄,脉弦。

    治法:镇肝熄风,舒筋止颤。

    方药:天麻钩藤饮合镇肝熄风汤加减。

    常用药:天麻、钩藤,石决明、代赭石、生龙骨、生牡蛎、生地黄、白芍、玄参、龟板、天门冬、怀牛膝、杜仲、桑寄生、黄芩、栀子、夜交藤、茯神。

    2. 痰热风动

    症状:头摇不止,肢麻震颤,重则手不能持物,头晕目眩,胸脘痞闷,口苦口黏,甚则口吐痰涎。舌体胖大,有齿痕,舌质红,舌苔黄腻,脉弦滑数。

    治法:清热化痰、平肝熄风。

    方药:导痰汤合羚角钩藤汤加减。

    常用药:半夏、胆南星、竹茹、川贝母、黄芩、羚羊角、桑叶、钩藤、菊花、生地、生白芍、甘草、橘红、茯苓、枳实。

    3. 气血亏虚

    症状:头摇肢颤,面色晄白,表情淡漠,神疲乏力,动则气短心悸健忘,眩晕,纳呆。舌体胖大,舌质淡红,舌苔薄白滑,脉沉濡无力或沉细弱。

    治法:益气养血,濡养筋脉。

    方药:人参养荣汤加减。

    常用药:熟地,当归,白芍、人参、白术、黄芪、茯苓、炙甘草、肉桂、天麻、钩藤、珍珠母、五味子、远志。

    4. 髓海不足

    症状:头摇肢颤,持物不稳,腰膝酸软,失眠心烦,头晕耳鸣,善忘,老年患者常兼有神呆、痴傻。舌质红,舌苔薄白,或红绛无苔,脉象细数。

    治法:填精补髓,育阴熄风。

    方药:龟鹿二仙膏合大定风珠加减。

    常用药:龟板、鳖甲、生牡蛎、钩藤、鸡子黄、阿胶、枸杞子、鹿角、熟地、生地、白芍、麦冬、麻仁、人参、山药、茯苓、五味子、甘草。

    5. 阳气虚衰

    症状:头摇肢颤,筋脉拘挛,畏寒肢冷,四肢麻木,心悸懒言,动则气短,自汗,小便清长或自遗,大便溏。舌质淡,舌苔博白,脉沉迟无力。

    治法:补肾助阳、温煦筋脉。

    方药:地黄饮子加减。

    常用药:附子、肉桂、巴戟天、山萸肉、熟地黄、党参、白术、生姜、白芍、甘草。

    八、其他疗法

    1. 针灸治疗

    主穴:前顶、悬颅、风池、风府、曲池、合谷、足三里、三阴交、太冲。

    配穴:肝肾不足加肾俞、肝俞、太溪;气血亏虚加气海、血海、太白;痰热动风加丰隆、脾俞、中脘。

    操作:毫针刺,用平补平泻法。

    2. 头针

    选舞蹈震颤控制区。一侧病变针对侧,两侧病变针双侧,快速捻转,每分钟200次,每次行针1~2分钟,间歇10分钟,共行针3次。

    九、转归预后

    本病多见于中老年患者,起病缓慢,且多呈进行性发展,总的来说不易治愈。若肝肾精亏不甚,痰热风阳不重,且能早期正确运用中医治疗或中西医结合治疗,部分病例能缓解症状,延缓自然加重过程。若失治或调摄治疗不多,或年老精亏,精气衰竭,已属晚期,或并发它证者,预后不良。颤证之脉,小弱缓滑者为佳,虚大急疾预后欠佳。沉浮涩滞为痰湿结滞之象。若久病而脉反实大,暴病脉反弱小皆为难治之象。颤证可因肾精亏损,脑髓空虚,神机失控,而转变为痴呆。

    十、预防调护

    预防颤证应注意生活调摄,保持情绪稳定,心情舒畅,避免忧思郁怒等不良精神刺激,饮食宜清淡而富有营养,忌暴饮暴食及嗜食肥甘厚味,戒除烟酒等不良嗜好。此外,避免中毒,中风、颅脑损伤对预防颤证发生有重要意义。

    颤证病人生活要有规律,保持心情愉快和情绪稳定。平时注意加强肢体功能锻炼,适当参加力所能及的体育活动,如太极拳、八段锦,内养功等。病室应保持安静,通风好,温度宜人。对卧床不起的患者,注意帮助患者翻身,经常进行肢体按摩,以防发生褥疮,要及时处理,按时换药,保持创口干燥,使褥疮早日愈合。

    十一、文献摘要

    1.《素问·五常政大论》:“其藏肝……其病摇动注恐”;“阳和布化,阴气乃随,生气淳化,万物以荣,其化生,其气美,其政散,其令条舒,春动掉眩巅疾”;“阳明司天,燥气下临,肝气上从,苍起木而用立,土乃青,凄沧数至,木伐草萎,胁痛目赤,掉振鼓栗,筋痿不能久立”。

    2.《素问·六元正纪大论》:“欲通天之纪,从地之理,和其运,调其化,使上下合德,无相夺伦,天地升降不失其宜,五运宣行勿乖其政。……此天地之纲纪,变化之渊源,……原夫子推而次之,从其类序,分其部主,别其宗司,昭其气数,明其正化。……太阳之政……其病眩掉。”

    3.《素问·至真要大论》:“筋骨掉眩清厥甚则人脾。……头顶痛重而掉瘛尤甚,呕而密默,唾吐清液,甚则人肾,窍泻无度”;“客胜则耳鸣掉眩,甚则咳;主胜则胸胁痛,舌难以言”;“诸风掉眩皆属于肝”。

    4.《张氏医通·颤振》:“颤振之脉,小弱缓滑者可治。虚大急疾者不治,间有沉伏涩难者,必痰湿结滞于中之象。凡久病脉虚,宜于温补。暴病脉实,宜于峻攻。若久病而脉反实大,暴病而脉反虚弱,决无收功之理也。”[1]

    5.《医碥·颤振》:“颤,摇也;振,战动也,亦风火摇撼之象,由水虚而然,风木盛则脾土虚,脾为四肢之本,四肢乃脾之末,故曰风淫末疾。风火盛而脾虚,则不能行其津液,而痰湿易停聚,当兼去痰。…….风火交盛者,摧肝丸。气虚者,参术汤。心血虚,补心丸。夹痰,导痰汤加竹沥。老人战振,定振丸。”


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