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耻骨直肠肌综合征

耻骨直肠肌综合征

    一、基本概述

    疾病名称:耻骨直肠肌综合征

    耻骨直肠肌综合征图谱[1]

    其他名称:Chi gu zhi chang ji zong he zheng

    英文名称: Puborectal muscle syndrome

    疾病编码:ICD-9:564.807 ICD-10:

    所属部位:腹部,

    所属科室:普通外科,肛肠外科

    疾病分类:肛肠疾病[2]

    二、症状

    缓慢进行加重的排粪困难,排粪过度用力,排粪时间过长,每次达1~2小时,粪块细小,

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    便次频繁及有排粪不全感。部分患者排粪时肛门或骶区疼痛,精神常较紧张。[2]

    三、病因

    耻骨直肠肌综合征的确切病因尚不清楚,可能与局部炎症,如坐骨直肠间隙脓肿及滥用泻药有关。[2]

    四、临床诊断

    1.直肠指诊:肛管张力增高,肛管明显延长,耻骨直肠肌明显肥大、触痛,有时有锐利边缘。

    2.肛管压力测定:缩窄压均增高,提示有异常排粪反射曲线,括约肌功能长度显著增

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    加,可达5.0~6.Ocm。

    3.气囊逼出试验:50ml或100ml气囊均不能自直肠排出,正常时5min内排出。

    4.盆底肌电图:耻骨直肠肌有显著反常肌电活动。

    5.结肠传输功能检查:有直肠内潴留。

    6.排粪造影:各测量数据尚正常,但排粪时肛管不开,在静止及用力排粪时均有“阁楼征”。

    7、比较排粪造影、CT及MRI三种影像学检查方法对耻骨直肠肌综合征的诊断价值及限度,为临床检查方法的选择、外科手术治疗及术后康复评估提供理论依据耻骨直肠肌综合征合并直肠内脱所致便秘是个复杂的病理变化过程。近年来,临床发病率呈逐年增多的趋势,也越来直引起国内外肛肠外科学者的重视。若单纯采取保守疗法,靠服用缓泻药物,往往疗效欠佳;而采用手术治疗,目前多数学者仍用常规的经尾骶下切口作耻骨直肠肌松解术,手术复杂、创伤面大、易感染、复发率高等不足。在中医理论指导下,采取耻骨直肠肌挂线勒开松解术和直肠内脱消痔灵阶梯式注射上提固定术,共治疗本病64例,取得了显著疗效。

    8 中医诊断标准

    8.1 本证的便秘,表现为虚实两大类,以实证为多,临床上当分辨虚实。实证有气滞血瘀,湿热下迫;虚证有脾虚气弱,肾气不足等。

    8.2 气滞血瘀:证候:大便困难,经久不愈,骶尾部酸胀疼痛,甚则刺痛,腹胀胁满,女子月经不调,舌质紫暗或舌边有瘀斑,苔薄白,脉弦细涩。辨析:①辨证:本证以大便困难日久不愈,骶尾部疼痛明显,腹胀胁满,舌紫暗或有瘀斑,脉弦细涩为辨证要点。②病机:病发日久,气机不利而气滞血瘀,气滞则大便困难,腹张胁满,血瘀则疼痛,舌紫暗或瘀斑,脉弦细涩为气滞血瘀之象。

    8.3 湿热下迫:证候:大便困难,或干结,或带粘液及血,里急后重,下腹部及骶尾部疼痛,肛门灼热或潮湿,小便短赤,舌质红,苔黄腻,脉滑数。辨析:①辨证:本证以大便困难,便干或带粘液,里急后重,肛门灼热,舌质红,苔黄腻,脉滑数为辨证要点。②病机:湿热之邪下迫大肠,气机不畅,传导失常,故见大便困难,里急后重,湿热之邪熏灼肠道,肠络受伤,故见粘液血便,湿热下注而见肛门灼热。

    8.4 脾虚气弱:证候:大便困难,努挣乏力,大汗淋漓,排便后气喘短气,食少纳呆,面色HUANG白,神疲气怯,舌淡,苔薄白,脉虚而无力。辨析:①辨证:本证以大便努挣乏力,面色HUANG白,神疲气怯,食少纳呆为辨证要点。②病机:脾虚气弱,传运无力,故排便困难,努挣耗气,故乏力汗出,脾虚运化无力而食少纳呆。面色HUANG白,神疲气怯为气虚之象。

    8.5 肾气不足:证候:大便坚涩,排解困难,腰及骶尾部酸疼,腿软无力,头晕耳鸣,面色HUANG白或潮红,少寐健忘,小便清长或黄赤,阳痿,遗精,舌淡或红,脉沉细弱或数。辨析:①辨证:本证以大便坚涩,腰及骶尾部酸痛,腿软,耳鸣为辨证要点。若偏阴虚则伴有口干虚烦,小便黄赤,舌红脉细数;偏阳虚则伴有形寒肢冷,便频,少腹拘急,面色HUANG白,舌淡,脉沉细弱。②病机:肾气不足传导失职,故大便坚涩,肾虚腰腿失养故酸疼无力,耳目失充故头晕耳鸣。阴虚虚火上炎故见虚烦咽干。阳虚不能煦筋,故少腹拘急,形寒,气化无力而见便频。

    五、治疗

    1 因耻骨直肠肌肌纤维肥大造成肛管上端狭窄,患者均有长期排粪困难,反复大量应用泻药的病史及多次肛肠手术史。近年通过进一步研究对本征的治疗有了一些新的认识。有人认为,本综合征时治疗方法应根据病变程度认真选择适应证,方能提高疗效。

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    2 非手术疗法

    2.1 扩肛疗法:常规消毒麻醉后,进行指法扩肛,扩张至可容4指,扩张时间5分钟左右,每周1次。

    2.2 药物治疗:①通便药物保留灌肠;②可服用多纤素等;③中药熏洗肛门。

    2.3 其他:可采用生物反馈疗法及按摩法等。

    3 手术疗法:多采用耻骨直肠肌部分切断的方法,有助于解除肛管狭窄,从而缓解排粪困难。

    3.1 术前要注意排除影响手术效果的其它原因:如应在术前先行局部理疗和气囊扩肛,使瘢痕软化,恢复肛管直肠的顺应性;常可达到治愈的目的。

    4 操作方法:按常规做好消毒、骶部麻醉等术前准备,在尾骨尖向下做正中切口,长4.0~5.0cm。电刀逐层切开,暴露尾骨尖,即为耻骨直肠肌上缘标志。术者左食指伸入直肠,向上顶起耻骨直肠肌,以弯钳将其自肠壁小心分离,注意不要损伤肠壁,于两钳间切除耻骨直肠肌肌束1.5cm宽,残端缝扎止血,冲洗伤口。并放置橡皮片引流。缝合皮下组织及皮肤。术后24小时拔除引流片,注意伤口出血、裂开、窦道形成及伤口感染等并发症。一般无大便失禁。

    5 手术失败原因:

    5.1 长期便秘并发直肠黏膜内套叠、脱垂而阻塞肠腔,术中未同时处理;

    5.2 耻骨直肠肌与盆底肌和直肠壁之间有肌束连附。

    5.3 感染或多次行肛管直肠、盆底手术,使耻骨直肠肌瘢痕化严重,常收不到满意的效果。


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