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小儿急性胆囊炎

小儿急性胆囊炎

    一、病因

    1.胆囊管梗阻

    此在急性胆囊炎的发病中起着重要的作用。常因结石、寄生虫、先天性的狭窄而形成梗阻及先天性胆总管畸形等引发。由于胆囊管梗阻,大量胆汁淤积于胆囊内,部分水分被囊壁吸收,致使胆汁浓缩,胆盐浓度相对增加,刺激胆囊黏膜,引起胆囊的化学性炎症。约90%以上的急性胆囊炎病人是由于胆囊管梗阻或胆囊排空障碍所致,胆囊结石或胆泥堆积于胆囊颈部是导致梗阻的重要原因,因此急性胆囊炎有结石性和非结石性之分。

    在小儿,结石性胆囊炎少见,近些年来有明显上升趋势。非结石性胆囊炎的病因尚不清楚,可能为多种因素所致。如胆囊管过长、扭曲,但囊管管腔被蛔虫、黏液、胆囊带蒂息肉等阻塞或胆道系统功能失调导致的胆囊排空紊乱等因素使胆囊管痉挛或梗阻致胆汁瘀积。在国内农村地区,胆道蛔虫症及所致的胆道感染是重要的致病原因之一。

    2.细菌感染

    细菌侵入是急性胆囊炎的又一重要病因。细菌侵入途径主要有:①由十二指肠经胆总管上行侵入,最常见的有蛔虫钻入胆管,携带细菌进入;②经门静脉血入肝和胆囊,多见于危重症时肠道菌群移位;③经淋巴管入肝及胆囊;④经动脉血入胆囊动脉至胆囊,少见。胆汁淤积有利于细菌繁殖。致病菌主要为肠源性细菌,如埃希氏大肠杆菌、变形杆菌、类杆菌等,多为混合感染。

    3.其他

    急性胆囊炎者可合并急性胰腺炎,可能与胰胆管合流异常导致胰酶反流被胆囊胆汁激活、损害胆囊黏膜所致。此外,非结石性胆囊炎可发生在严重创伤、烧伤、大手术后、以及长期禁食和应用TPN等发生的胆汁瘀积的基础上,这些病例在发病时,大多数有胆囊内胆泥形成。有报道黏稠的胆汁和胆泥可刺激胆囊上皮分泌前列腺素I2和E2,继而介导炎症反应。免疫抑制的病儿可发生机会性微生物感染导致急性胆囊炎,如获得性免疫缺陷综合征(AIDS)的巨细胞病毒或隐孢子菌感染。

    二、临床表现

    发病急骤,主要表现为上腹痛,初为阵发性疼痛,局限于上腹部剑突下,以后腹痛逐渐加重,可扩大至右上腹,呈持续性胀痛;如为胆囊管梗阻,则疼痛呈绞痛,阵发性加重,大龄儿童可述疼痛向右肩背部放射。大多数病儿伴有恶心、呕吐。可有高热、寒战,高热可引起惊厥。患儿精神不振、谵妄,严重者可出现昏迷。

    黄疸少见,严重的急性胆囊炎可出现中度黄疸(血清胆红素浓度<60μmol/L),是由于胆道周围的炎症和水肿、膨胀的胆囊直接压迫胆管所致。当血清胆红素浓度>60μmol/L时,提示有胆总管结石的存在,或为Mirrizzi综合征,后者是因位于Hartmann囊结石的梗阻压迫肝总管所致。

    体格检查呈急性病容,腹式呼吸减弱,右上腹有明显压痛,在大龄儿童无腹肌紧张时,Murphy征阳性(因右肋缘下触痛导致的吸气抑制),有时还可触及肿大的胆囊伴有触痛。合并腹膜炎时可出现右上腹腹肌紧张或全腹压痛和腹肌紧张,个别严重病例以脓毒性休克为主要表现,经治疗后出现腹胀、全腹压痛和肌紧张等腹膜炎体征。

    三、检查

    1.血常规显示白细胞总数和中性粒细胞计数增高,与病变的严重程度和有无并发症有关。一般情况下,血清胆红素无明显变化,当血清总胆红素>60μmol/L时,应考虑有胆总管结石的存在,或为Mirrizzi综合征。

    2.B超检查见胆囊明显增大,胆囊壁水肿增厚呈双层征,胆囊腔内有絮状物或胆泥样沉积,胆囊外可有积液。B超检查的Murphy征阳性具有诊断意义。

    3.在B超检查后诊断仍不能确定时,可行胆道同位素扫描。有人认为应用羟吲哚乙酸(HIDA)胆道闪烁造影术是急性胆囊炎诊断的金标准。在静脉注射同位素标记的HIDA后进行腹部扫描,急性胆囊炎病例在注射1或2小时后胆囊腔不吸收任何有放射活性的同位素,使之在扫描检查时不能发现胆囊。偶尔,胆囊的急性炎症可有延迟的填充,导致假阳性结果。

    四、诊断

    一般根据上腹或右上腹疼痛及右上腹压痛的病史及体征,诊断并不困难。在以脓毒性休克情况下来就医的患儿,也要考虑到有本症的可能。有腹腔渗液者,可作诊断性腹腔穿刺,如抽出绿色渗液则可确诊为胆汁性腹膜炎。

    五、鉴别诊断

    1.急性病毒性肝炎

    患儿有肝脏肿大,肝功能改变如转氨酶增高,而白细胞数增高不明显。B超检查显示肝脏肿大明显,胆囊可有增大但胆囊壁无水肿增厚。

    2.急性胰腺炎

    疼痛以上腹部或左上腹为明显,范围较广。体征不如急性胆囊炎明显。尿淀粉酶和血清淀粉酶明显升高,B超检查能发现胰腺肿大、水肿。

    3.急性胆囊炎伴发腹膜炎

    应与其他原因所致腹膜炎如阑尾炎、胰腺炎及胃十二指肠溃疡急性穿孔、伤寒肠穿孔等疾病相鉴别。除一般病史、体征及X线检查外,B超检查和诊断性腹腔穿刺检查有助于诊断。

    六、并发症

    1.胆囊积脓

    病儿抵抗力较强,加之广谱抗生素的应用,使之急性化脓性胆囊炎局限,胆囊腔内积脓,胆囊肿大,多数病儿有全身炎症反应,如发热、寒战等。腹部体征于右上腹可扪及包块,有明显压痛。

    2.急性弥漫性腹膜炎

    为坏疽性胆囊炎胆囊穿孔,而胆囊周围器官或组织粘连包裹不全,胆汁漏入腹腔所致。若漏出的胆汁仅局限于胆囊周围而被粘连包裹时形成膈下脓肿,腹膜炎为局限性;若胆汁弥漫于腹腔,则形成弥漫性腹膜炎,病情严重,如治疗不及时,可有较高的死亡率。

    3.急性胰腺炎

    可为急性胆囊炎时因Oddi括约肌痉挛所致,多为水肿型胰腺炎。

    4.胆囊十二指肠瘘或胆囊结肠瘘

    急性坏疽性胆囊炎时,炎症侵向邻近器官如十二指肠或结肠,当炎症穿透肠壁后形成十二指肠瘘或结肠瘘。通常,瘘形成后因脓液排入肠腔使胆囊内压力骤减,使胆囊炎症缓解,而形成慢性瘘。

    5.肝脓肿

    见于急性化脓性胆囊炎,化脓性炎症侵入胆囊床肝脏组织。少数合并有胆管炎,形成胆管源性肝脓肿。

    七、治疗

    (一)非手术治疗

    主要适应证是急性单纯性胆囊炎。主要措施有禁饮食、胃肠减压、吸氧、静脉补液纠正和维持体液平衡和抗感染治疗。诊断明确者可辅以解除痉挛和镇痛。消炎痛可逆转胆囊炎症和胆囊收缩功能的失调,可适量应用。大部分患儿经短时间治疗后症状缓解。若出现体温持续不降、腹痛加重或患儿一般情况不改善或恶化,应立即手术治疗。

    (二)手术治疗

    1.适应证

    ① 化脓性坏疽性胆囊炎;② 单纯性胆囊炎经非手术治疗病情恶化者;③有上述并发症出现;④急性腹膜炎,高度怀疑胆囊病变,经非手术治疗无好转者。

    2.术前准备

    应积极做好手术前准备,包括纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱,静脉应用广谱抗生素,改善休克等措施。

    3.手术方式

    (1)腹腔镜胆囊切除术 主要适应于合并有胆囊结石的单纯性胆囊炎或反复发作的非结石性单纯性胆囊炎。因患儿Calot三角脂肪沉积少,解剖清楚,操作较成人更方便,更快捷,而且该方式患儿痛苦小,恢复快,并发症发生率与传统的开腹胆囊切除术相当。

    (2)B超引导下经皮穿刺胆囊置管引流术 主要适应于化脓性坏疽性胆囊炎、病变局限且患儿一般情况较差时。引流通畅后,病情会很快得到改善。但应注意:①穿刺进针途径应以经皮经肝进入胆囊为宜,此可避免胆汁漏入腹腔造成胆汁性腹膜炎;若胆囊肿大明显,且周围组织包裹明显时,可选择直接经皮进入胆囊的途径,但置入的引流管管径应较粗大,确保引流通畅。②对婴幼儿,应在全身麻醉下进行。

    (3)胆囊切除术 由于化脓性或坏疽性炎症所致的胆囊周围的水肿和粘连,手术中应仔细操作。沿肝脏面进行解剖分离,应注意胆囊与胆总管、右肝管和十二指肠的密切关系,避免大出血和胆管、肠道的损伤。当胆囊切除难以进行,应及时改行简单有效的胆囊造瘘术。④胆囊造瘘和腹腔引流术。胆囊穿孔合并有胆汁性腹膜炎者应行胆囊造瘘和腹腔引流术。术中应注意腹腔冲洗以尽量减少胆汁的刺激,应注意盆腔的引流。

    总之,手术方式可根据患儿一般情况及局部情况决定,如系化脓性或坏疽性胆囊炎,病情允许时则作胆囊切除。如病变局限于胆囊而小儿一般情况不良者应选择胆囊造瘘术。若同时伴有胆总管梗阻炎症或穿孔时则需行胆总管引流,同时行腹腔引流。    
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