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原发性血小板增多症

原发性血小板增多症

    一、病因

    本病的发病机制不清,与其他骨髓增殖性疾病一样,其发生可能是多种因素(放射化学、病毒和遗传因素)相互作用的结果。

    本病是一种多能干细胞的克隆性疾病,有报道以G-6-PD同工酶作为克隆标志,在患者中,发现非造血细胞如纤维母细胞C-6-PD同工酶呈杂合性,但红细胞、中性粒细胞及血小板中仅有一种同工酶。主要病理改变是骨髓巨核细胞数增多,形态怪异,常同时伴有全骨髓增生。血小板显著增多伴幼稚型血小板增多,血小板寿命中度缩短。血小板的结构中可见致密颗粒、~α粒减少。血小板形成前列腺素减少,膜糖蛋白。颗粒中WF、纤维蛋白原、PDGF、PF4及β-TG的含量均降低。血小板的其他异常尚有脂氧酶、前列腺素D2受体减少。相反,TXA2的形成增多,血小板显著增多的患者,常见血小板在血小板聚积仪上出现自发性聚集,其发生率高达70%左右。本病的巨核细胞来自异常干细胞,生成的血小板大多具有内在性功能缺陷其寿命多正常,易致出血倾向。其血小板有自发性聚集倾向,有可能引起血栓形成。

    二、临床表现

    本病起病缓慢,表现不一。临床常见症状为自发性出血,其中以胃肠道出血最多,约有20%的病人伴有消化性溃疡;次之为鼻出血、齿龈出血、瘀斑或尿血。血栓形成也是本病的症状之一,发病部位不一,以微血管的栓塞较多见,可有肢端病变而发生缺血、发绀和坏疽,以及一过性脑缺血,偶可出现一时性黑赚。也有脾坏死、肠系膜血管栓塞,有时可见肺栓塞。神经症状也较常见,表现为头痛、感觉异常、视力障碍或癫癎样发作。脾肿大者约占80%,肿大程度不一,一般为轻、中度;肝肿大者少见。

    三、检查

    1.血象

    血小板计数常在(1000~3000)×109/L之间,最高可达10000×109/L以上。血小板聚集成堆,可见巨大、小型、畸形及颗粒增多的血小板,偶见巨核细胞。血小板寿命正常,但黏附力减低,对肾上腺素、ADP、胶原、凝血酶及血小板活化因子的聚集反应明显减低。白细胞计数可正常或增高,多在(10~30)×109/L,一般不高于50×109/L。分类以中性分叶核粒细胞为主,偶可见幼稚粒细胞,嗜酸性粒细胞及单核细胞有时增多,中性粒细胞碱性磷酸酶积分增加。30%患者红细胞数正常或轻度增多。形态大小不一,呈多染性,也可出现豪-胶小体及嗜碱点彩,反复出血者可有低色素性贫血。

    2.骨髓象

    骨髓增生活跃及明显活跃,巨核细胞系可显著增生,可达有核细胞之0.05%~5%(正常为0.0058%)。原始及幼稚巨核细胞增多,血小板聚集成堆,嗜酸及嗜碱性粒细胞可增多,但无白细胞性细胞浸润。中性粒细胞碱性磷酸酶活性增加。祖细胞培养;巨核细胞集落形成单位(CFU-MK)明显增多。

    3.骨髓组织学

    骨髓增生活跃,正常或低下,细胞成分以粒系增生占优势,各阶段粒细胞均可增生,偏成熟阶段的细胞较多。红系增生大致在正常范围。巨核细胞显著增多,>13个/HPF,其分布呈“肉芽肿型”或弥漫型,前者为进展期或晚期改变,较后者更易继发骨髓纤维化。

    4.凝血象

    出血时间及凝血酶原消耗试验异常,血块退缩时间缩短,有时不良,凝血酶原时间延长,凝血活酶生成障碍。

    5.染色体检查

    多为正常核型,少数出现Ph染色体、超二倍体、亚二倍体,有的可出现5q-综合征等核型改变。

    6.其他

    血清钙、磷、钾、酸性磷酸酶均增高。血尿酸、乳酸脱氢酶及溶菌酶可升高。

    四、诊断

    诊断标准:①临床有出血或(和)血栓病史;②脾肿大;③血小板计数>1000×109/L,白细胞计数<30×109/L,红蛋白正常或减低,但红细胞数不增高;④骨髓增生,巨核细胞系增生明显;⑤白细胞及血小板碱性磷酸酶增高;⑥能除外继发性血小板增多症及其他骨髓增生性疾病。

    五、治疗

    目的是使血小板减少至正常或接近正常。

    1.骨髓抑制性药物

    (1)羟基脲 发生作用快,停药后后继作用较短,常首选;1.0~2.0g/d,分次口服,根据血小板下降的速度调整剂量,注意白细胞降低的不良反应,待病情好转和血小板降至正常时,该用小剂量维持或间歇治疗,以防复发。

    (2)白消安 发生作用较缓慢,停药后可有后继作用,亦为常用、安全有效的药物。宜用小剂量,分次口服。

    (3)其他 也可用环磷酰胺分次口服,连用1个月以上;高三尖杉酯碱2~4mg静脉输注,每日1次,连用1周,休息1~2周后重复。

    2.放射性核素磷(32P)

    可口服或静脉注射,首次剂量为3~4mCi[(1.11~1.48)×108Bq],定期观察血象变化,一般用药后第3周血小板开始下降,如有必要3个月后可再给药1次。

    3.干扰素

    近年来α干扰素和γ干扰素用来治疗特发性血小板增多症,剂量为3~5MU/d,4~6周后改为每周2~3次。可通过抑制骨髓巨核细胞增殖活性来控制外周血小板的数量,并改善血小板功能,但对血小板的寿命影响较小。

    4.血小板分离术

    血小板过高时易发生血栓形成,可采用本法快速减少血小板数量,改善症状。分离术后血小板数量减少,再用药物维持,使血小板保持在较低水平。

    5.其他

    抗凝药物如潘生丁、阿司匹林、消炎痛、右旋糖酐-40可用于防止血小板聚集。治疗血栓性并发症时可用肝素或双香豆素类药物。

    6.禁忌证

    脾切除术为绝对禁忌。


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