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糖尿病性视网膜病变

糖尿病性视网膜病变

    一、病因

    糖尿病患者主要是胰岛素激素及细胞代谢异常,引起眼组织、神经及血管微循环改变,造成眼的营养和视功能的损坏。微血管是指介于微小动脉和微小静脉之间,管腔小于100~150μm的微小血管及毛细血管网,是组织和血液进行物质交换的场所。由于糖尿病患者血液成分的改变,而引起血管内皮细胞功能异常,使血-视网膜屏障受损。视网膜毛细血管内皮细胞色素上皮细胞间的联合被破坏,造成小血管的渗漏。糖尿病患者微血管病变主要的发生在视网膜及肾脏,是致盲、肾功能衰竭及死亡的主要原因。

    二、临床表现

    视网膜毛细血管的病变表现微动脉瘤、出血斑点、硬性渗出、棉绒斑、静脉串珠状、视网膜内微讯管异常(IRMA),以及黄斑水肿等。广泛缺血会引起视网膜或视盘的新生血管、视网膜前出血、体积血及牵拉性视网膜脱离。患者有严重的视力障碍。

    糖尿病可引起两种类型视网膜病变,增殖性和非增殖性视网膜病变。糖尿病性视网膜病变是主要致盲眼病之一。

    在增殖性视网膜病变,视网膜损害刺激新生血管生长。新生血管生长对视网膜有害无益,其可引起纤维增生,有时还可导致视网膜脱离。新生血管也可长入玻璃体或引起玻璃体出血。与非增殖性视网膜病变相比,增殖性视网膜病变对视力的危害性更大,其可导致严重视力下降甚至完全失明。

    三、检查

    1.血糖检查

    定期测定血糖水平监控糖尿病病情发展。

    2.肾功能检查

    及时发现糖尿病肾病并发症。

    3.胆固醇血脂检查

    检测胆固醇、血脂水平。

    4.眼底荧光血管造影

    如在眼底镜下尚未发现糖尿病性视网膜病变时,眼底荧光血管造影就可出现异常荧光形态。在眼底荧光血管造影下发现的微血管瘤比眼底镜下所见要早,要多得多。其他如毛细血管扩张,通透性增加,无灌注区,动静脉异常,渗出及出血,新生血管等,眼底荧光血管造影都有特殊表现。

    5.视网膜电图振荡电位(OPs)

    OPs是视网膜电图(ERG)的亚成分,它能客观而敏感地反映视网膜内层血循环状态。在眼底未见病变的眼中,它能反映出OPs的振幅异常,在有糖尿病性视网膜病变的患者中,它能进一步显示病程的进展和好转。

    6.其他检查

    如视觉对比敏感度检查,可见早期患者的中、高空间频率平均对比敏感度显著降低;应用彩色多普勒血流成像技术可发现患者球后动脉血流动力学改变,表现为低流速、低流量,高阻力型改变;血液黏稠度检测可表现为黏度增多;血清SOD活力检测可表现为活力下降等。

    四、治疗

    1.药物治疗

    (1)长期控制糖尿病糖尿病性视网膜病变的根本治疗是治疗糖尿病。原则上应当首先并经常将血糖控制到正常或接近正常水平。

    (2)降低血脂对于血脂偏高和视网膜黄斑区及其周围有环形硬性渗出的糖尿病患者,应摄取低脂饮食,并应用降血脂药物:如肝素、氯贝丁酯。肝素通过激活脂蛋白酯酶而降低血脂,同时它也降低视网膜中脂质储存,氯贝丁酯有类似效果。

    (3)控制血压血压升高可加重糖尿病性视网膜病变,当高血压得到控制时,荧光渗漏显著减轻,故应对糖尿病合并高血压病的患者控制血压。口服血管紧张素转化酶抑制剂卡托普利,对糖尿病性视网膜病变有减轻作用,这可能与它抗高血压作用有关。

    (4)导升明据称导升明(2,5-二羟基苯磺酸钙)对导致糖尿病性视网膜病变的“三高”因素:即毛细血管高通透性,血液高黏滞性,血小板高活性有明显的抑制和逆转作用。

    (5)阿司匹林可抑制血栓素和前列腺素代谢产物生成,抑制血小板凝集,对微血栓形成有一定的预防作用,但有报道阿司匹林并不能减缓临床上视网膜病变的进展。

    2.光凝治疗

    激光治疗被认为是治疗糖尿病性视网膜病变的有效方法。临床实验证明光凝治疗在2个方面对该病的发病过程有有益的作用:一是导致新生血管退化并阻止它们再生;二是减少黄斑水肿。光凝治疗前须有完整清晰的眼底照相和眼底荧光血管造影资料,详细了解病情和病变位置。光凝后应作定期随诊和复查,了解疗效,若有新的病变出现,可考虑追加光凝治疗。

    3.冷凝治疗

    冷凝主要用于不适合做光凝治疗的患者或光凝治疗的补充疗法,如患者有屈光间质混浊或视网膜周边部病变光凝无法治疗。方法是在锯齿缘与血管弓之间作结膜或巩膜表面环状冷凝。

    4.玻璃体切割术

    对于糖尿病性视网膜病变,玻璃体切割术的基本适应证是玻璃体出血及严重的增殖性病变。一般认为,广泛玻璃体出血3个月以上不能自发吸收者需行玻璃体切割术。

    5.垂体摘除

    基于生长激素与糖尿病性视网膜病变有关的理论,多年来曾采用了多种垂体抑制方法,包括从外部辐射到经额垂体摘除。目前,由于光凝治疗效果日益被肯定,垂体摘除已渐成为历史。垂体摘除对糖尿病性视网膜病变治疗的意义可能仅在于促使我们对该病发病机制的进一步认识。    
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