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小儿低血糖

小儿低血糖

    一、病因

    葡萄糖是人体能量代谢的重要环节,葡萄糖几乎是新生儿脑耗氧代谢的全部物质,成年人肝脏产生的葡萄糖60%~80%被脑利用,而新生儿80%~100%被脑利用,足月新生儿体重3.5kg时脑重量约为450g,每100g脑组织每分钟利用葡萄糖4~5mg,约为20mg/min,婴儿和儿童每分钟产生葡萄糖5~8mg/kg,肝脏生成葡萄糖率为每分钟5~7mg/kg,因此肝脏产生的葡萄糖全都被脑所利用,内源葡萄糖的产生与体重<40kg以内的人和脑生长呈完全的正相关,由于生后第1年脑发育最快,葡萄糖的利用率最大,于生后第1年内发生低血糖时婴儿脑损伤的程度也最严重,月龄越小婴儿低血糖的危害性也越大,对脑发育和脑功能的损害也更为重要,新生儿低血糖时由于肝糖原的储存量有限,为维持脑细胞能量而使脑组织的成分如结构蛋白质,髓鞘等物质裂解,产生氨基酸及酮体等作为脑代谢的物质,因而脑组织被损伤,新生儿脑利用酮体的能力虽然较高,但是产生酮体的量极有限,特别高胰岛素低血糖时抑制糖原和脂肪的分解,缺乏糖异生的基质,因而对脑损伤更为严重,脑细胞膜功能完全破坏致永久性脑损伤,脑灰质萎缩,脑白质髓鞘减少,脑皮质亦萎缩。

    1.新生儿期生糖基质不足

    早产婴和低出生体重儿低血糖发生率高的主要原因是由于肝糖原和肌糖原的储备量不足,体脂成为供应能量的主要物质,由于婴儿小,特别是早产婴和未成熟儿或胎盘营养供应受损以及糖异生所需的酶系统发育不充分等是发生低血糖的主要原因。

    2.新生儿高胰岛素血症

    糖尿病母亲的婴儿可有暂时性高胰岛素血症,妊娠糖尿病的发生率约2%,此类婴儿体内储存糖原,蛋白质及脂肪充分,糖尿病母亲的新生儿出生后有高胰岛素血症同时胰升糖素的分泌减少,与正常新生儿不同,同时由于交感神经兴奋,肾上腺髓质的肾上腺素耗尽,因此内生葡萄糖的产生量减少,因而易于发生低血糖。

    3.婴儿和儿童的高胰岛素血症

    高胰岛素血症可发生于任何年龄,新生儿期高胰岛素血症亦可以不是糖尿病母亲引起的。

    4.内分泌激素的缺乏

    皮质醇和生长激素是主要拮抗胰岛素的激素,是维持血糖在体内稳定的重要因素,单纯的生长激素缺乏或全垂体功能减低者,和(或)ACTH-糖皮质激素不足,使糖原异生的酶活性和基质生成减少,糖异生障碍,空腹时出现低血糖,艾迪生病及肾上腺脑白质病等亦可有低血糖,另外,肾上腺髓质缺乏反应的人当血糖降低时,肾上腺素的分泌不增加,不能促进糖原的分解,以致血糖不能上升,常停留在低水平,胰升糖素缺乏也引起低血糖。

    5.基质的限制

    酮症性低血糖;枫糖尿症。

    6.糖原贮积症

    糖原贮积症中Ⅰ型,Ⅲ型,Ⅳ型和O型有低血糖发生,其中以Ⅰ型葡萄糖-6-磷酸酶缺乏较为多见。

    7.糖异生的疾病

    糖异生发生障碍可引起低血糖。

    8.脂肪酸氧化的缺陷

    脂肪酸氧化为糖异生提供基质对血糖的作用亦很重要,如先天或药物引起脂肪酸代谢缺陷可发生空腹低血糖,各种脂肪代谢酶的先天缺乏可引起肉毒碱缺乏或脂肪酸代谢缺陷,使脂肪代谢中间停滞,不能生成酮体,出现低血糖、肝大、肌张力减低和惊厥等。

    9.其他酶的缺乏及其他原因

    半乳糖血症;果糖不耐受症;其他肝脏的损害;药物中毒;小肠吸收减少;难控制的低血糖发作。

    二、临床表现

    低血糖的临床表现主要有两大类,一类是自主神经系统兴奋并释放肾上腺素引起的后果,常随着血糖的急剧下降而出现;另一类是由于脑葡萄糖利用减少,常随血糖缓慢下降或低血糖时间延长。

    主要表现在较大儿童,由于自主神经兴奋释放肾上腺素过多引起的症状有多汗,颤抖,心动过速,烦躁,神经紧张不安,易受刺激,饥饿感,恶心和呕吐,由于脑葡萄糖利用减少引起的症状有头痛,视力障碍,乏力,表情淡漠或抑郁,不安易激动,语言和思维障碍,精神不能集中,意识模糊,智能降低,性格行为改变,僵木迟钝,嗜睡,甚至意识丧失而昏迷惊厥及永久性神经损伤。

    新生儿和小婴儿低血糖的症状模糊不明显,常被忽略,并且无特异性,小婴儿低血糖可表现为发绀,呼吸暂停,呼吸困难,拒奶,突发的短暂性肌阵挛,衰弱,嗜睡和惊厥,体温常异常。

    三、检查

    1.尿糖

    低血糖患儿,饭后尿糖阳性,可能因非葡萄糖还原物质所致,应进一步确定其性质。

    2.尿酮体

    常对诊断提供一定线索,但常规方法,只能测出乙酰乙酸和丙酮,占酮体70%的β-羟丁酸测不出,应注意当β-羟丁酸显著上升时,乙酰乙酸的增多可能尚不明显,不可错误的判断为轻度酮病。

    3.血浆葡萄糖,酮体,乳酸和丙酮酸

    禁食状态下,系统地测定这些物质,有助于了解激素与糖平衡有关物质间的相互关系,必要时,同时测定皮质醇和生长激素。

    心电图检查可有心动过速,低电压;胸片X线检查一般无异常发现。

    四、诊断

    小儿发生低血糖的病因,极为复杂,为了诊断及时,除了详细的病史,发生低血糖的年龄,时间,病情等均非常重要,出生新生儿特别是早产婴,未成熟儿或小于胎龄儿生后1周内发生低血糖多为新生儿暂时性低血糖,糖尿病母亲的新生儿,红细胞增多症或头小,身体内脏大和舌大的新生儿低血糖应考虑高胰岛素血症,有肝大时考虑各种酶缺乏,从临床详细的病史和细致的体检发现低血糖的病因线索,进行必要的检查。低血糖发作时应及时取血测血糖,胰岛素,酮体,丙氨酸,乳酸,血脂和尿酸等,作为鉴别诊断的资料,必要时观察胰升糖素刺激试验和输入丙氨酸和甘油后观察血葡萄糖的反应,临床无急性低血糖发作时可延长空腹时间至24~32小时诱发低血糖发生,有内分泌腺功能障碍表现的检查内分泌腺功能可及时得到诊断。最后对酶缺乏的准确诊断必须进行酶活性的测定。

    五、鉴别诊断

    本症是由多种原因所引起的,故应及时深入检查,特别是鉴别胰岛β细胞瘤或增生与功能性原因不明性低血糖症,一般而言后者大都较轻,仅有明显的交感神经或肾上腺素过多症候群;而前者则大脑神经,精神症状明显,可结合实验室及其他特殊检查以明确诊断。

    1.对发作性(特别在空腹)精神-神经异常,惊厥,行为异常,意识障碍或昏迷者,尤其是对用胰岛素或口服降糖药治疗的糖尿病患者,应考虑到低血糖症的可能,及时查验血糖,值得注意的是,有些低血糖患者在就诊时血糖正常,并无低血糖症状,往往仅表现为慢性低血糖的后遗症,如偏瘫,痴呆,癫痫,精神失常,儿童智商明显低下等,以致临床常误诊为精神病,癫痫或其他器质性脑病(如脑炎等),因此,应与其他中枢神经系统器质性病变的疾病相鉴别,如脑炎,多发性硬化,脑血管意外,癫痫,糖尿病酮症酸中毒昏迷,糖尿病非酮症高渗性昏迷,精神病,药物中毒等。

    2.空腹,餐后数小时或体力活动后出现交感神经兴奋为主要表现的低血糖症,应与具有交感神经兴奋表现的疾病,如甲状腺功能亢进症,嗜铬细胞瘤,自主神经功能紊乱,糖尿病自主神经病变,更年期综合征等相鉴别。

    六、并发症

    常并发心动过速,视力障碍,语言和思维障碍,意识模糊,智能降低,甚至意识丧失而昏迷,惊厥及永久性神经损伤;小婴儿可表现呼吸暂停,呼吸困难等。

    七、治疗

    1.急救措施

    (1)口服葡萄糖或含葡萄糖食物 建议饮用一杯果汁或加3匙糖的糖水,一杯牛奶亦可奏效。建议胰岛素治疗患儿随时携带糖果或葡萄糖片。

    (2)静脉推注葡萄糖 婴儿低血糖急性发作时静滴25%~50%葡萄糖,立即静推,同时用胰升血糖素肌注。在某些患儿中可诱发明显高血糖症及强烈兴奋胰岛素分泌。

    (3)胰高血糖素 若胰高血糖素有效,低血糖症的临床症状通常在10~25分钟内缓解.若患儿对胰高血糖素在25分钟内无反应,不主张第二次注射。主要副作用是恶心,呕吐。胰高血糖素的疗效主要取决于肝糖原储存量,胰高血糖素对饥饿或长期低血糖患儿几乎没有疗效。

    2.对症治疗

    (1)激素替代 缺乏糖皮质类固醇、生长激素或甲状腺激素引起的低血糖,可用相应的激素替代治疗。

    (2)皮质激素 如氢化可的松或泼尼松。效果不明显时改用胰高血糖素,需同时静脉注射葡萄糖。

    (3)肾上腺素 对抑制胰岛素的分泌有效。

    (4)高胰岛素血症 静脉输入葡萄糖急救后开始服用皮质激素。注意长期使用不可骤然停药。药物治疗效果不明显时需剖腹探查,发现胰腺腺瘤则切除,如无胰腺瘤时切除85%~90%的胰腺组织。

    (5)胰岛素分泌胰岛细胞瘤 需要手术治疗。最多见单个胰岛素瘤,切除可治愈,但肿瘤定位困难,常需再次手术或胰腺部分切除。

    (6)限制激发物质 由于摄入果糖,半乳糖或亮氨酸激发的低血糖症,治疗方法是限制或阻止这些物质的摄入。

    (7)抗癫痫 低血糖严重损害脑细胞引起继发性癫痫者,以抗癫痫药物治疗。

    (8)酮症性低血糖 在低血糖不发作的间期应常测尿酮体,如尿酮体阳性,预示数小时后将有低血糖发生,可及时给含糖饮料,防止低血糖的发生。

    (9)糖原代谢病 除高蛋白饮食外,尚可服用生玉米淀粉液,于餐间、睡前及夜间服用,可使病情好转。

    (10)枫糖尿症 患儿饮食中应限制亮氨酸、异亮氨酸及缬氨酸含量,每逢感染易出现低血糖时应输注葡萄糖。

    (11)手术切除 手术切除对非胰岛素分泌间质瘤疗效好。

    3.干细胞疗法

    干细胞是一类具有自我复制能力的多潜能细胞,在一定条件下,它可以分化成多种功能细胞,因此干细胞可用于治疗各种细胞损伤性疾病,糖尿病就是很好的例子,由于分泌胰岛素的胰岛β细胞受损,所以胰岛素量分泌不足,血糖持续升高,长此以往病情得不到控制,就会全身性器官功能紊乱,随之各种并发症产生。干细胞可以修复受损的胰岛β细胞,恢复胰岛功能,使之正常分泌胰岛素,进而康复糖尿病。

    八、预防

    作为儿童的父母,不仅在白天的时候要备加小心,夜间也不能放松警惕。因为,孩子的血糖很可能在夜间大幅降低,甚至低到从未有过的程度。

    低血糖症发作时,首先静静地躺好别乱动,迅速准备一杯温糖开水(250毫升左右)喝下。如家中有葡萄糖更好。喝下糖水后,再静躺10分钟左右,症状就缓解了。

    低血糖昏迷的处理:

    1.如有可能应测血糖;

    2.患者尚有意识,可饮糖水;

    3.患者已昏迷,亲友可以在患者口腔粘膜、牙龈上涂抹蜂蜜等;

    4.同时与医生取得联系。    
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