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骨髓增生异常综合征

骨髓增生异常综合征

    一、疾病简介

    MDS是一组克隆性造血干细胞疾病,其特征为血细胞减少,髓系细胞一系或多系病态造血,无效造血及高风险向白血病转化。国际预后评分系统(IPSS)推荐的血细胞减少的标准为Hb<100g/L,中性粒细胞绝对值(ANC)<1.8×10^9/L,血小板(PLT)<100×10^9/L,但实际诊断MDS时,不要求一定达到这么低。多数MDS病例以进行性的骨髓衰竭为特征,并最终都会发展成为AML,但是不同亚型转白率也不同,某些患者的生物学特征是相对惰性的,病程较长,转白率很低。

    在MDS定义明确后,诊断和分型中主要难点在那些外周血和骨髓原始细胞不增多病例上,尤其当病态造血不显著时;或与营养缺乏、化学药物、中毒、造血生长因子、炎症及感染继发的病态造血鉴别;以及骨髓低增生或伴随纤维化等情况,不能获得足够细胞分析可能的疾病过程。低增生性MDS及MDS伴骨髓纤维化诊断常常很困难。

    二、病因

    多少MDS病因未明。

    三、诊断

    诊断流程

    表1 MDS的诊断流程

    病史

    三系血细胞减少相应症状;化疗/放射线、化学毒物接触史;MDS/AML家族史及其他病史

    体检

    贫血、出血、感染体征,部分脾脏肿大

    外周血计数及涂片检查

    含网织红细胞计数

    血清铁蛋白、VitB12、FA水平

    Epo水平

    尽量在输血前查

    骨髓涂片

    形态、铁染色、有核红细胞PAS、髓系细胞POX检查

    骨髓活检

    组织病理及免疫病理

    骨髓流式细胞术检查

    MDS免疫表型

    骨髓细胞遗传学分析

    基因检测

    怀疑MDS/MPN者查JAK2突变、PDGFRα/β基因重排等

    排除反应性病态造血

    酒精中毒、HIV感染、巨幼贫、PNH、LGL,溶血,自身免疫性疾病,甲状腺疾病,肿瘤,药物、化疗、生长因子等

    注:VitB12:维生素B12,FA:叶酸,Epo:促红细胞生成素,PAS:过碘雪夫酸染色,POX:过氧化酶,FISH:荧光原位杂交,PDGFR:血小板衍生生长因子受体,HIV:人类免疫缺陷病毒,PNH:阵发性睡眠性血红蛋白尿症,LGL:大颗粒淋巴细胞白血病

    诊断标准

    建议参照维也纳标准(表2)。MDS诊断需要满足两个必要条件和一个确定标准。

    三、辅助标准

    (用于符合必要标准,未达确定标准,临床呈典型MDS表现者)

    1 流式细胞术显示骨髓细胞表型异常,提示红细胞系或/和髓系存在单克隆细胞群

    2 单克隆细胞群存在明确的分子学标志:HUMARA(人类雄激素受体)分析,基因芯片谱型或点突变(如RAS突变)

    3 骨髓或/和循环中祖细胞的CFU集落(±集簇)形成显著和持久减少

    当患者未达到确定标准,如:不典型的染色体异常,病态造血<10%,原始细胞比例4%等,而临床表现高度疑似MDS,如输血依赖的大细胞性贫血,应进行MDS辅助诊断标准的检测(见表2),符合者基本为伴有骨髓功能衰竭的克隆性髓系疾病,此类患者诊断为高度疑似MDS。若辅助检测未能够进行,或结果呈阴性,则对患者进行随访,或暂时归为意义未明的特发性血细胞减少症(idiopathic cytopenia of undetermined significance, ICUS),定期检查以明确诊断。

    MDS的形态学异常

    原始细胞标准:Ⅰ型为无嗜天青颗粒的原始细胞,Ⅱ型为含有嗜天青颗粒但未出现核旁高尔基区的原始细胞。出现核旁高尔基区者则为早幼粒细胞。

    病理活检是骨髓涂片的必要补充(表4)。要求在髂后上棘取骨髓组织长度不得少于1.5cm。所有怀疑为MDS的患者均应进行免疫组化(immunohistochemical, IHC)检测(表5)。

    细胞遗传学检测

    对所有怀疑MDS的患者均应进行染色体核型检测,需检测20~25个骨髓细胞的中期分裂相(表6)。对疑似MDS者,染色体检查失败时,进行FISH检测,至少包括:5q31、CEP7、7q31、CEP8、20q、CEPY和p53。

    对怀疑MDS疾病进展者,在随访中应检测染色体核型,一般6~12月检查一次。

    基因表达谱和点突变检测

    在MDS中,基于CD34+细胞或CD133+细胞的基因表达谱(gene expression profiling, GEP)的检测,能发现特异的,有预后意义的,并与FAB、WHO或IPSS亚型存在一定相关性的基因标记。但是在高危MDS与继发性AML,低危MDS与正常人间,这些GEP异常存在重叠。

    对于怀疑有肥大细胞增多症或伴有血小板增多症者,检测KIT基因D816V突变或JAK2基因V617F突变有助于鉴别诊断。

    流式细胞技术在MDS中应用

    目前尚未发现MDS患者特异性的抗原标志或标志组合,但流式细胞术在反应性骨髓改变与克隆性髓系肿瘤患者的鉴别诊断中有意义,见表7。

    鉴别诊断

    诊断MDS的主要问题是要确定骨髓增生异常是否由克隆性疾病或其它因素所导致。病态造血本身并不是克隆性疾病的确切证据。

    (1)营养性因素,中毒或其它原因可以引起病态造血的改变,包括Vit B12和FA缺乏,人体必需元素的缺乏以及接触重金属,尤其是砷剂和其他一些常用的药物、生物试剂等。

    (2)先天性血液系统疾病,如先天性红细胞生成异常性贫血(CDA)可引起红系病态造血。微小病毒B19感染可以引起幼稚红细胞减少,并伴有巨大巨幼样的幼稚红细胞。免疫抑制剂麦考酚酸酯也可以导致幼稚红细胞减少。

    (3)药物因素,复方新诺明可以导致中性粒细胞核分叶减少,易与MDS中的病态造血相混淆。化疗可引起显著的髓系细胞病态造血。G-CSF会导致中性粒细胞形态学的改变,如胞质颗粒显著增多,核分叶减少;外周血中可见原始细胞,但很少超过10%,骨髓中原始细胞比例一般正常,但是也可以升高。

    了解临床病史包括药物和化学试剂的接触史很重要,鉴别骨髓增生异常时,尤其是原始细胞不高的病例,要考虑非克隆性疾病。若诊断困难,可在几个月后再行骨髓及细胞遗传学检查。

    (4)其他血液疾病

    再生障碍性贫血与MDS鉴别。RA的网织红细胞可正常或升高,外周血可见到有核红细胞,骨髓病态造血明显,早期细胞比例不低或增加,染色体异常,而再生障碍性贫血一般无上述异常。

    PNH也可出现全血细胞减少和病态造血,但PNH检测可发现CD55+、CD59+细胞减少,Flaer可发现粒细胞和单核细胞的GPI锚连蛋白缺失,Ham试验阳性及血管内溶血的改变。

    自身抗体导致的全血细胞减少,也能见到病态造血,Coombs试验阳性和流式细胞术能检测到造血细胞相关自身抗体,而且应用糖皮质激素、免疫抑制剂常于短期内出现较好的治疗反应。

    (5)甲状腺疾病也可出现全血细胞减少和病态造血,但甲状腺功能检查异常。

    (6)实体肿瘤也可出现全血细胞减少和病态造血,可行相关检查排除。[1-2]

    四、分型

    1982年FAB协作组提出以形态学为基础的FAB标准(表8),主要根据MDS患者外周血和骨髓细胞病态造血、特别是原始细胞比例、环形铁粒幼细胞数、Auer小体及外周血单核细胞数量,将MDS分为5型:难治性贫血(refractory anemia,RA)、环形铁粒幼细胞性难治性贫血(RA with ringed sideroblasts,RAS)、难治性贫血伴原始细胞增多(RA with excess blasts,RAEB)、难治性贫血伴原始细胞增多转化型(RAEB in transformation,RAEB-t)、慢性粒-单核细胞白血病(chronic myelomonocytic leukemia,CMML)。

    1997年WHO开始修订FAB的分型方案,于2001年发表。WHO分类已被广泛接受,并得到多个独立研究组的证实。最新的2008年WHO分类包括以下变化(表9),(1)对标本采集、原始细胞和原始细胞系的分析、遗传学改变的分析都做了明确指导,(2)MDS/MPN的诊断和区分,(3)将具有MDS主要的特异性改变,如血细胞减少,但是骨髓中没有明确的形态学证据,称为待定MDS,(4)增列了难治性血细胞减少伴单系病态造血的亚型,(5)将伴有多系病态造血的环形铁粒幼细胞(RCMD-RS)归入RCMD。
   
    五、治疗

    MDS治疗主要解决两大问题:骨髓衰竭及并发症、AML转化。就患者群体而言,MDS患者自然病程和预后的差异性很大,治疗宜个体化。根据MDS患者的预后积分,同时结合患者年龄、体能状况、依从性等进行综合评定,选择治疗方案。低危组MDS治疗包括成分血输注,造血因子治疗,免疫调节剂,表观遗传学药物治疗。低危组患者一般不推荐化疗及造血干细胞移植,但年轻低危组患者能耐受高强度治疗,有望产生更好的效果/风险比和无进展生存及总生存率。

    高危组MDS预后较差,易转化为AML,需要高强度治疗,包括化疗和造血干细胞移植。高强度治疗有较高的治疗相关并发症和死亡率,不适合所有患者。

    支持治疗

    包括输血、促红细胞生成素(Epo)、粒细胞集落刺激因子(G-CSF)或粒-巨噬细胞集落刺激因子(GM-CSF)。为大多数高龄MDS、低危MDS所采用。支持治疗的主要目的是改善MDS症状、预防感染出血和提高生活质量。

    1输血

    除MDS自身疾病原因导致贫血以外,其他多种因素可加重贫血,如营养不良、出血、溶血和感染等。在改善贫血中,这些因素均应得到处理。

    一般在Hb<60g/L,或伴有明显贫血症状时输注红细胞。老年、代偿反应能力受限、需氧量增加,可放宽输注,不必Hb<60g/L。

    2去铁治疗

    接受输血治疗,特别是红细胞输注依赖的MDS患者的铁超负荷若未采取治疗或治疗不当,可导致总生存期缩短。

    血清铁蛋白(SF)测定评价铁超负荷,能间接反映机体铁负荷,但SF水平波动较大,易受感染、炎症、肿瘤、肝病及酗酒等影响。对于红细胞输注依赖患者,应每年监测3~4次SF。接受去铁治疗的患者,应依所选药物的使用指南进行铁负荷监测,并定期评价受累器官功能。

    去铁治疗(iron chelation therapy, ICT)可以降低SF水平、肝脏和心脏中铁含量,治疗有效与药物使用时间、剂量、患者耐受性及同时的输血量有关。SF降至500 μg/L以下且患者不再需要输血时可终止去铁治疗,若去铁治疗不再是患者的最大收益点时也可终止去铁治疗。常用药物有:去铁胺、去铁酮、地拉罗司。

    3血小板输注

    建议存在血小板消耗危险因素者(感染、出血、使用抗生素或抗人胸腺细胞免疫球蛋白等)输注点为20×10^9/L,而病情稳定者输注点为10×10^9/L。

    4促中性粒细胞治疗

    中性粒细胞缺乏患者,可给予G-CSF/GM-CSF,以使中性粒细胞>1×10^9/L。不推荐MDS常规使用抗生素预防感染治疗。

    5促红系生成治疗

    Epo是低危MDS、输血依赖者主要的初始治疗,加用G-CSF可以增加红系反应,持续6周。对无反应者,可加量Epo应用,继续治疗6周。对治疗有反应者,一旦取得最大疗效,逐渐减量G-CSF、Epo的应用,直至用最小的剂量维持原疗效。

    免疫抑制治疗(IST)

    ATG单药或联合环孢素进行IST选择以下患者可能有效:无克隆性证据的≤60岁的低危/中危-1患者,或者骨髓低增生,HLA-DR15或伴小的PNH克隆。不推荐原始细胞>5%,伴染色体-7或者复杂核型者使用IST。

    近有前瞻性随机对照的研究发现IST与最佳支持治疗生存期相当。对于MDS采用抑制T细胞功能的治疗需慎重。

    免疫调节治疗

    免疫调节药物(IMiDs)

    沙利度胺(thalidomide)治疗后血液学改善以红系为主,疗效持久,但中性粒细胞和血小板改善罕见。尚没能够证实剂量与反应率间的关系,长期应用耐受性差。

    来那度胺(lenalidomide)对染色体5q-异常者效果很好,但是标准剂量(来那度胺10mg/d,共21天)骨髓抑制比例高;对于复杂染色体异常和伴p53基因突变者,使用来那度胺会导致疾病进展,促进转白。建议5q-患者先使用Epo,无效后换用来那度胺。在使用来那度胺前和过程中检测染色体和p53的突变情况。

    表观遗传学修饰治疗

    5-阿扎胞苷(Azacitidine,AZA)和5-阿扎-2?-脱氧胞苷(Decitabine,地西他滨)可降低细胞内DNA总体甲基化程度,并引发基因表达改变。两种药物低剂量时有去甲基化作用,高剂量时有细胞毒作用。阿扎胞苷和地西他滨在MDS治疗中的具体剂量方案仍在优化中。高危MDS患者,是应用去甲基化药物的适宜对象;对于低危患者并发严重血细胞减少和/或输血依赖,也是去甲基化药物治疗的合适对象。疗程增加可提高AZA或地西他滨治疗有效率。

    1阿扎胞苷(AZA)

    MDS中高危患者应用AZA 75mg/m2皮下注射或静脉输注共7天,28天为1疗程为目前推荐方案。

    AZA可明显改善患者生活质量,减少输血需求,明显延迟高危MDS患者向AML转化或死亡的时间。即使患者未达CR,AZA也能改善生存。

    在毒性能耐受及外周血象提示病情无进展的前提下,AZA治疗6个疗程无改善者,换用其他药物。

    2地西他滨

    地西他滨推荐方案为每天20mg/m2静脉输注,共5天,4周1疗程。

    多数患者在第2疗程结束起效,并且在同一时间点达到最佳效果。通常足量应用地西他滨3~4疗程若无效再考虑终止治疗。

    细胞毒性化疗

    高危组尤其原始细胞增高亚型的MDS预后相对较差,开始宜行类同于AML的治疗,完全缓解率40-60%,但是缓解时间短暂。年老者常难以耐受。年轻(<65岁)、核型正常者化疗后5年总生存率约27%。

    预激方案在小剂量Ara-c(10mg/m2,q12hs×14d)基础上加用G-CSF,并联合阿克拉霉素(ACR)或高三尖杉酯碱(HHT)或去甲氧柔红霉素(Ida)。国内多使用预激方案,由于MDS多见于老年人群,机体状况较差或常伴有诸如慢性肺病、心血管病及糖尿病等不适于强化疗的因素,因此小剂量化疗为这些患者延长生存期,改善生活质量提供了一种治疗选择。治疗MDS的CR率40%-60%左右,有效率60%-70%。年龄对于疗效无显著影响,但年龄≥60岁的患者对化疗耐受较差。

    造血干细胞移植

    异基因造血干细胞移植(Allo-HSCT)可能治愈MDS,但随年龄增加移植相关并发症也有所增加。适应证如下:

    1 FAB分类中的RAEB、RAEB-t、CMML及MDS转化的AML患者生存期短,是Allo-HSCT的适应证。

    2 IPSS系统中的中危-2及高危MDS是进行Allo-HSCT的适应证。IPSS高危染色体核型的患者预后差,宜进行Allo-HSCT。

    3 严重输血依赖,且有明确克隆证据的低危组患者,应该在器官功能受损前进行Allo-HSCT。

    4 MDS患者有强烈移植意愿。

    六、疗效和随访

    MDS国际工作组(International Working Group, IWG)于2000年提出国际统一疗效标准,2006年又做了进一步修订,使不同临床治疗方案结果间具有可比性。MDS的治疗主要目的:改变自然病程和改善生存质量(表10),以此评价疗效。

   
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