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低眼压性青光眼

低眼压性青光眼

    一、病因

    低眼压性青光眼(LTG)的病因十分复杂,至目前为止其确切的病因不清,其发病与血管因素可能最为密切,其次是局部解剖因素等。

    二、临床表现

    本病起病非常隐蔽,由于缺乏主觉症状,患者常到中、晚期才来就医。

    1.病史

    早期绝大部分患者没有任何自觉症状,个别患者可有眼长、视物易疲劳等不适。主诉视力减退,多与屈光、白内障和黄斑病变有关;中晚期患者可有中心视力减退。

    2.眼压

    (1)平均眼压 LTG患者的眼压均在统计学正常范围内。但许多学者观察到,患者的眼压在正常上限值范围内波动,基压偏高,其平均眼压似乎高于正常人的平均眼压。

    (2)24小时眼压 正常人因受生理因素的影响,24小时眼压可有波动,但一般≤0.67kPa。

    (3)体位对眼压的影响 正常人仰卧位测得的眼压比坐位眼压高,但差值≤0.79kPa,部分LTG患者两种体位的眼压差值较大。

    (4)眼压的长期变化 一些学者在对LTG病人眼压的长期观察中注意到,个别病人的眼压有上升的趋势,其结果是从正常范围的低值上升至高值,但并不是所有LTG患者的眼压都具有以上特点,部分患者眼压较低,且较稳定。

    三、诊断

    具有后天获得性的原发性开角型青光眼(POAG)样的视盘改变,RNFLD及视野损害,未经治疗的自然眼压≤2.79kPa(Goldmann压平眼压),房角开放,排除了引起视神经乳头萎缩凹陷和视野缺损的其他疾病后就可确立诊断。

    四、鉴别诊断

    1.原发性开角型青光眼

    由于没有测量24小时眼压,未发现眼压高峰,或近视眼巩膜硬度偏低者用Schiotz眼压计量眼压偏低,或病人服用β-阻滞剂和强心苷类药物使用眼压降低而易误诊为LTG,因此,需停用一切降眼压药物下反复测量眼压,包括24小时眼压,对近视眼使用压平眼计测量,明确眼压是在正常范围内时才确立LTG的诊断。

    2.其他青光眼

    皮质类固醇性青光眼、青睫综合征(又称青光眼睫状体炎综合征)、色素播散综合征、眼外伤及葡萄膜炎继发的青光眼均可能有一过性的眼压升高,尔后又处于静止状态而误诊为LTG,可通过详细询问病史、眼部的细致检查加以排除。

    3.先天性或后天获得性视盘异常

    如生理性视盘大凹陷、视盘缺损、先天性视盘孔洞、视盘发育不良等,可能与青光眼性视盘凹陷萎缩相混淆,但只要注意到患病年龄,仔细地检查视盘,看看是否有视野缺损及缺损的特点和是否进展等可予以排除。

    4.缺血性视神经病变

    本病特点:

    (1)起病较急,呈急性或亚急性过程,有自觉视力突然下降的主诉,可伴有头痛,眼痛等不适;而LTG病人常缺乏主诉,起病隐蔽,病情发展缓慢;

    (2)缺血性视神经病变的视盘的苍白范围大于凹陷,盘沿呈苍白色,而青光眼性视盘萎缩凹陷仅是视杯扩大变深,残留的盘沿仍呈淡红色;

    (3)缺血性视神经病变的视野损害常累及到固视点,并呈水平半盲或象限盲,但不以水平中线或垂直中线为界,从水平半盲或象限盲伸出一条弧形缺损与生理盲点相连,视野缺损的程度大于视杯凹陷;

    (4)眼底荧光血管造影:缺血性视神经病变的视盘荧光,早期表现为小血管扩张异常荧光渗漏,使视盘呈边界模糊的高荧光,到晚期可呈现充盈迟缓及低荧光等;

    (5)全身情况:常伴有巨细细胞性动脉炎、胶原性疾病、糖尿病、梅毒性动脉炎和高血压动脉硬化等。

    5.近视

    近视尤其是高度近视的视盘有时呈现浅的凹陷而类似于青光眼的视盘凹陷,并由于脉络膜视网膜变性萎缩可导致视野缺损而误诊,同时,高度近视合并青光眼时也易漏诊,鉴别要点是通过三面镜用裂隙光仔细检查视盘凹陷的形态、大小及有无引起视野缺损的视网膜脉络膜病变;同时荧光眼底血管造影也可能有助于鉴别诊断,近视眼的视盘凹陷不会产生像LTG视盘那样的绝对性充盈缺损。

    6.视网膜病变。

    五、并发症

    遗传性神经萎缩、神经束膜炎、蛛网膜炎、非特异性巨细胞动脉炎、垂体肿瘤、颈动脉钙化斑压迫神经,癔病偶然可能误诊为本病,酒精中毒也可能产生视盘萎缩凹陷,均需注意逐一加以排除。

    六、治疗

    1.治疗原则

    (1)用药物或手术降低眼压,将眼压降至正常低值或正常值以下。

    (2)提高视盘血管的灌注压和改善视神经营养。

    (3)治疗全身性有关疾病,如心血管疾病、贫血或其他方面的异常、低血压等。

    2.用药原则

    (1)先用药物治疗降低眼压,同时应用改善视神经血管灌注及营养的药物。

    (2)在联合用药治疗下视神经及视野损害仍继续进展者,宜考虑行镭射小梁形成术或滤过性手术。

    (3)本病与全身性心血管疾病、低血压、贫血或其他血液方面的异常有关,对这些疾病应同时给予适当治疗。    
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