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妊娠期肝血肿及破裂

妊娠期肝血肿及破裂

    一、病因

    妊娠期高血压疾病是肝脏血肿和破裂的主要原因,包括先兆子痫、子痫、HELLP综合征等。另外肝脏肿瘤、肝脏脓肿、急性脂肪肝、外伤等亦可引起肝脏血肿及破裂。

    二、临床表现

    1.妊娠期肝被膜下血肿破裂

    多见于妊娠期高血压疾病患者。本病可发生于产后或剖宫产后,故对有发病因素的孕妇,分娩后应继续观察,防止漏诊。

    2.肝癌破裂出血

    病人有合并肝癌病史,有的病人曾被认为患有肝炎或肝硬化,也有不少病人既往无任何自觉症状而突然肝破裂出血。破裂小,右上腹部轻微疼痛,较局限,常被大网膜包裹而自然止血,疼痛缓解。若破口较大,出血多时,则发病急剧,症状危重。病人有突发右上腹部剧痛,伴腹胀、恶心呕吐、面色苍白、出冷汗、脉细速,导致休克。腹部检查有明显压痛、腹膜刺激征及移动性浊音等,不及时抢救可危及生命。

    三、检查

    1.实验室检查

    妊娠期高血压疾病孕妇中肝酶升高以及血小板降低(HELLP综合征)提示肝脏血肿的危险性增加,但并不表示肝脏血肿的存在。患者可出现贫血、凝血功能异常。

    2.其他辅助检查

    B超检查见肝区占位性病变及肝包膜下血肿或液性暗区即可明确诊断。必要时CT扫描可见肝包膜下边缘完整的新月形或透镜状低密度积液区。破裂出血时行腹腔穿刺可抽出不凝血。

    四、诊断

    根据病史、临床表现以及辅助检查不能确诊的肝脏血肿及破裂,需经剖腹探查后才能确诊。但是早期怀疑,及时检查可以争取在肝包膜血肿破裂前诊断,对于及时有效的处理很有帮助。

    当妊娠晚期孕妇重度妊娠期高血压疾病、右上腹疼痛时,临床高度怀疑肝脏血肿或破裂,可行超声检查明确诊断。如剖宫产术中发现非子宫来源的腹腔内出血,应考虑有肝破裂的可能,需要行全面的腹腔探查。

    五、鉴别诊断

    肝脏血肿及破裂是产科急腹症,应与子宫破裂、卵巢囊肿扭转、重症肝炎、胰腺炎、心肌梗死、肺栓塞等鉴别。

    六、并发症

    主要并发症有肝、肾功能衰竭、DIC、呼吸窘迫综合征、胸腔积液、膈下感染以及手术后再出血等。

    七、治疗

    肝包膜下血肿的治疗包括:纠正凝血功能异常,密切监测病情,超声观察血肿大小变化。病情恶化者手术。

    肝血肿破裂出血的急救原则是:纠正凝血功能,纠正休克,手术止血或介入性栓塞治疗。

    1.纠正休克及凝血功能障碍

    首先静脉大量输液,输新鲜血、新鲜血浆、多种凝血因子,必要时用小量肝素纠正凝血功能障碍,防止DIC对肝、肾、心、肺、脑等脏器的进一步损害。待病情稳定或血压平稳后急诊手术。若经输液输血治疗无效或病情反而恶化,则应及时手术抢救。

    2.手术止血

    (1)缝合止血 如裂口较规整,周围组织正常,可行缝合止血。

    (2)吸收性明胶海绵填塞。

    (3)肝动脉结扎 肝脏的血供1/3来自肝动脉,2/3来自门静脉,各提供需氧量的50%。正常情况下结扎肝动脉仍能维持肝的需氧量。

    (4)肝部分切除术 对全身情况较好、年轻、病灶局限,尤其局限在左半肝内者,行部分肝切除术可收到满意效果。妊娠期急诊肝切除危险大,病死率高,不可轻易选择。对肝病变广泛,肝功严重不良者更应慎重。

    (5)微波固化止血 将针形微波发射电极插入出血的肝组织内,通过微波能在组织内转变为热能,使局部升温,血液凝固而止血,是简便、安全、损伤轻而效果确切的方法。

    (6)产科处理 妊娠期高血压疾病所致肝破裂手术止血后,视出血及病情轻重、妊娠周数、胎儿是否存活等情况,考虑是否同时施行剖宫产或引产以终止妊娠。

    3.术后处理

    术后及产后应继续严密观察及治疗,采取积极措施防止并发症的发生。对其他原发疾病给以相应处理。

    八、预后

    本病预后的关键是能否早期诊断和及时、有效的治疗。近年由于诊断治疗的进展,母儿几乎可完全存活。    
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