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脾切除手术

脾切除手术

   一、适应证

    1 脾破裂:脾外伤左上腹或左手肋部穿透性损伤及闭合性损伤引起的脾破裂或包膜下破裂 自发性脾破裂 以及手术门诊中损伤等 均可引起致命的大血,须立即行脾极差切除术止血 重要挽救生命治疗。

    2 游走脾(异位脾):由于移植脾蒂过长,脾可过度活动而成游走脾。甚至出现脾蒂扭转,造成脾坏死。无论脾蒂扭转与否,均应行脾切除术。

    3 脾局部感染:脾脓肿常发生在脓毒血症后,如脓肿局限在脾内,可行脾切除术,如脓肿周围炎症疲劳已波及脾脏四周,则仅能作引流术。局限性脾结核,也可行脾切除术

    4 肿瘤:原发性肿瘤仍然比较少见,但不论良性的(如血管瘤)或恶性的(如淋巴肉瘤)均应行脾切除术。发生在脾的转移性肿瘤亦不少见,大多数已广泛转移不适宜手术。

    5囊肿:上皮性、内皮性和真性囊肿,非寄生虫性假性囊肿,寄生虫性囊肿(如脾包囊虫病),均易继发感染、出血、破裂,应予切除。

    6胃体部癌、胃底贲门癌、胰体部、尾部癌、结肠脾曲部癌行根治切除术时,为清除脾动脉周围或脾门部淋巴结,应行脾切除术。特别是肿瘤与脾有粘连时,更应一并切除脾脏。

    7 肝内型门静脉高压症合并脾功能亢进者,肝外型门静脉高压症 如脾动脉瘤、脾动、静脉瘘及脾静脉血栓等引起充血性脾肿大者,均应行脾专门切除术。

    8 其他脾功能亢进性疾病:

    ①原发性血小板减少性紫癜,适于年轻复查病人 首次发作,经信赖药物治疗半年不愈,腹腔慢性反复发作者,急性型,药物治疗后不能控制出血(儿童宜在1-2周内手术)和早期妊娠病人(4-5个月内手术);

    ②先天性溶血性贫血,适于药物(激素)周二治疗后1个月不见效者,长期用药发生严重心脏副作用,无法继续用药者,术前应行放射性51铬肝脾区测定,表明脾为红细胞主要破坏场所者则手术,如肝为红细胞主要破坏场所时,则不宜手术;

    ③原发性脾性中性白细胞减少症;

    ④原发性全血球减少症;

    ⑤再生障碍性贫血,适于药物治疗无效,骨髓检查存在代偿性增生者(外周血内网织红细胞检查多次为零者不宜手术);

    ⑥后天性溶血性贫血(为了选择性病例)。

    二、手术治疗

    1.急诊手术

    发生脾破裂时常须急诊手术,争取尽快实施手术,挽救病人生命。严重脾破裂的病人,常出现失血性休克,因此在术前准备的同时,还有防治失血性休克,配置大量的血液制品,以备输血之用。对于外伤性脾破裂的病人,还应注意有无其他脏器的损伤,并给予处理。另外术前可给予适当的抗生素预防感染。术前留置胃管做胃肠减压。

    2.择期手术

    除破裂之外的慢性脾脏疾病均应行择期手术。注意改善全身情况,多次少量输血,保护肝功能,纠正凝血功能不全,进行必要的化验检查(包括血红蛋白测定、红细胞计数、白细胞总数和分类、血小板计数、血管脆性试验、出血时间、凝血时间、凝血酶原时间等)。术前应作胃肠减压,对于食管静脉曲张的病人,应选择软质胃管,下管前应服少量液体石蜡,要特别留意,以防大出血。术前还应适量备血,作好输血准备。亦应给予足量的抗生素。

    三、技术要点

    1.常规脾切除术的技术要点:①选择切口位置时应充分考虑病人的病情,体型等因素,确保切口能充分显露;②注意保护临近器官,充分游离、切断脾周韧带后在行脾切除术;③牵拉和托出脾脏时切忌使用蛮力,以免撕裂脾蒂造成大出血;④预先结扎脾动脉,以减少脾脏充血,缩小脾脏体积和减少出血。

    2.巨脾(Ⅲ度以上肿大)切除的技术要点:临床中的巨脾切除术并不少见,与一般性脾切除相比, 巨脾手术风险大、难度高, 其原因有二,首先脾脏病理性充血肿大, 周围间隙狭窄, 侧支循环丰富, 更伴有或多或少的粘连, 术中稍有不慎就可造成大量失血;另外脾周韧带挛缩, 脾蒂情况复杂, 操作中易误伤胃壁、胰尾等器官。我们通过采用新的手术方法并结合先进医疗设备, 逐渐摸索出针对上述问题的若干解决办法, 使巨脾手术的可行性和安全性得以明显提高。治疗疾病涉及门静脉高压症、原发性骨髓纤维化、溶血性贫血等, 切下脾脏最重达13.5千克 , 未出现手术死亡、术中大出血以及胰漏、胃、结肠损伤等严重并发症, 临床效果令人满意。

    主要技术要点有:

    ①脾动脉预处理及注入肾上腺素: 在胰体尾上缘游离出脾动脉, 注入稀释的肾上腺素0. 3 mg, 可使脾脏缩小, 血液回流。既有利于操作, 又有利于患者安全;

    ②脾脏灌洗技术:如脾大明显, 储血较多, 尚可用套管针插入脾动脉灌入生理盐水500ml可获更多回收血液;

    ③分束处理脾蒂: 亚一级脾蒂处理法, 一般的脾切除脾蒂处理, 是一束三钳法。对于巨脾是不宜的, 要在脾门以手示指及拇指的及捏分技术找到脾叶段动静脉的间隙,分束结扎处理。其好处很多: 减少线结脱落的可能, 结扎更加安全可靠; 减少胰尾损伤及胰瘘机会; 减少了大块组织结扎及术后脾热的机会;

    ④脾血回收: 在无回输血禁忌证的情况下, 整个手术中利用血液回收机( cell saver)回收术野的出血, 脾切下后在脾门侧纵横切数刀, 再回收脾内残血,这样既节省了血液制品和时间,又避免了许多输血并发症的发生(如:经血液传染疾病,免疫排斥反应等);

    ⑤原位脾切除技术: 巨脾形成过程中, 由于重力作用, 脾周韧带相对松弛,脾游离度较大, 手术操作可在初步游离后, 进而搬脾, 进一步操作。但是, 在如下情况下: 脾周炎、脾周黏连尤其片状黏连甚至固定、脾周侧支循环丰富等, 上述方法是危险的,鲜有术中大出血中止手术甚至术中死亡的例子。此等情况下, 依据前述方法, 先处理及离断脾蒂, 再处理脾周, 即为原位脾切除, 也称顺行脾切除, 使手术减少了难度增加了安全度。

    四、饮食保健

    脾切除后,应从饮食方面,加强调理,提高体质,增强免疫力。

    1、满足蛋白质的供应,经常吃瘦肉,蛋,鸡鱼,乳品,每天还应吃些大豆制品。

    2、铁质尤不可少,必须供应比平时多的含铁食物,以满足造血需要,防治贫血,如动物肝脏,血,瘦肉,蛋类,缘色蔬菜。

    3、提供多种维生素,多食蔬菜,水果,蛋类,乳类及动物内脏,每天保持300-500克绿色蔬菜,100-150克水果,特别是冬春季,更要注意。

    五、并发症

    1、出血性并发症:

    腹腔内出血是脾切除术后较为凶险的并发症之一,原因多为活动性出血和腹腔内渗血。包括胰尾血管、脾蒂血管、胃短血管的出血以及膈肌、脾床的渗血。主要由于小的出血点止血不彻底或结扎线脱落,也可因急诊来不及进行充分的术前准备,致使肝功能及凝血障碍未能得到有效的纠正,导致术后膈肌和脾床渗血。出血性并发症应以预防为主,术前做好充分准备,手术过程中要耐心细致,牢靠结扎血管断端,处理粘连和侧支血管时既要遵循“由浅入深,先易后难,难而变易,步步为营”的游离原则,术后在确定无任何出血及出血可能后方关闭腹腔,绝不抱有任何侥幸心理。如术后发现有腹腔内活动性出血,应立即进行手术探查止血。

    2、感染:

    术后早期感染包括肺部感染、膈下脓肿、切口感染、泌尿系感染等,根据感染的致病因素和病人情况不同,其影响也不同。除感染引起的一般症状(发热、局部炎症等),还可有局部症状。手术前后预防性应用广谱抗生素可以预防感染的发生。术中脾床常规放置引流,术后加强对引流管的管理,保持引流管通畅,可以防止术后膈下脓肿的发生。如果病人出现发热,左上腹不适,则不排除左膈下积液及脓肿的可能,可进一步行B超和CT检查确定诊断。对于膈下脓肿已形成者,可先行B超下定位穿刺引流或置管引流,根据细菌培养和药敏结果,针对性应用抗生素。但如果引流不畅,应及时行切开引流。

    3、血栓形成和栓塞:

    脾切除后血小板数升高和血液黏稠度增加引起,脾切除24h后即有血小板回升,一般于术后1~2周达高峰即是血栓形成的高发期。最常见的是门静脉的栓塞,亦可发生于视网膜动脉、肠系膜动静脉等部位,引起相应的临床表现。门静脉血栓常发生于脾切除后2周,临床表现为上腹钝痛、恶心、呕吐、血便、体温升高、白细胞计数增多及血沉加快等。亦有无临床表现者。对于脾切除术后门静脉系统血栓形成的诊断,目前最有效的方法是彩超和CT 对比增强扫描检查。一旦确诊应及时处理,如无禁忌症时可试用纤溶疗法。通过抗凝、禁食、输液及抗生素治疗渡过急性期后,门静脉亦可再通。预防脾切除术后血栓形成可采用肝素疗法。    
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