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继发性肝癌

继发性肝癌

一、发病原因

癌细胞主要是通过血液循环系统入侵肝脏的。肝脏是血流量很大的器官,人体内有两套给肝脏供血的系统。其一是门静脉系统,腹腔内所有的器官包括胃、小肠、结直肠、胰腺、脾脏的静脉血液都要汇集到门静脉,而后回流到肝脏,将吸收的营养成分送到肝脏合成人体必须的各种物质,将人体代谢产生的毒素由肝脏进行解毒。同时这些器官原发的恶性肿瘤细胞也可以通过这一途径直接流向肝脏,继而在肝脏停留下来形成转移瘤。肝脏的第二套供血系统是肝动脉系统,从心脏供应的富含氧气的新鲜血液经由主动脉、腹腔干动脉、肝总动脉、肝固有动脉流进肝脏。腹腔外的器官如肺、乳腺、肾脏、卵巢等原发的恶性肿瘤细胞,一般是回流到心脏,在通过动脉系统转移至肝脏。

另外像胆囊、胃、肾上腺和胆管这类与肝脏位置邻近、关系密切的器官,但其原发恶性肿瘤长到一定程度后,很容易向肝脏这个“老邻居”直接扩散,形成所谓的浸润转移。

恶性肿瘤长到直径大于2厘米时,每天可释放大量的癌细胞进入血液循环,这些癌细胞通过“随波逐流”最终都可以到达肝脏。肝脏的结构就像一块厚实的浸满血的海绵,血液灌流量较大而流速较慢,肿瘤细胞易于进入肝脏实质并停留下来。其中到达肝脏的恶性度较高的肿瘤细胞可分泌某些生长因子促进自身瘤细胞的增殖,并刺激周围新生毛细血管长入,因此逐渐形成独立的肿瘤细胞团块,用不了很长时间就可以形成肉眼可见大小的肿瘤转移病灶了。

二、临床表现

一般来讲继发性肝癌的临床表现常较轻,病程发展较隐蔽。当癌肿个数不多、体积不大时,继发性肝癌常以其它器官的原发性癌肿所引起的症状为主要表现,比如结直肠癌的便血、消瘦、腹胀、肠梗阻,胰腺癌的黄疸、腹痛或腰背部疼痛,乳腺癌的乳房肿块,胃癌的腹痛、黑便,肺癌的咳嗽、咯血、胸痛等等。但肝脏的转移病灶逐渐长大后,病人也可出现如消瘦、乏力、肝区疼痛、肝区肿块、甚至腹水、黄疸等类似于原发性肝癌的表现。少见的情况是,某些恶性程度高的肝外肿瘤,本身可能体积不大症状不明显,却出现了肝脏的弥漫性转移,肝脏明显肿大,肝区胀满,有时与原发性肝癌难以鉴别。

三、诊断鉴别

辅助检查

1.多数病人因为没有肝部的明显症状,往往都是在发现了其它部位的肿瘤后进行常规腹部检查时发现肝脏的转移病灶的。或者是肝外的恶性肿瘤已经做了手术切除,病人在门诊每隔几个月的定期复查中发现肝脏转移。检查手段主要是腹部的彩超、增强CT或磁共振检查,尤其是后两种检查可以直接发现肝部的肿块,并明确转移瘤的个数、大小。

2.体检可能不会有什么具体发现,除非是转移瘤很多很大的情况下,医生可能摸到肿大的肝脏,并有肝区的压痛。

3.有时由于无法判断肝脏肿物的性质,或者怀疑其它部位也存在转移瘤,或者为了寻找引起转移性肝癌的隐蔽的原发恶性肿瘤,可以行PET-CT做一个全身的扫描。

4.为了了解肝脏的功能,为下一步可能的肝脏手术治疗提供必要的数据,要进行血尿便常规、凝血功能、肝功能(主要看胆红素、白蛋白、转氨酶)检查。为了和原发性肝癌鉴别,甲胎蛋白、乙肝或丙肝的病毒学检查也是必要的。

鉴别诊断

1.主要是和原发性肝癌的鉴别

继发性肝癌一般没有肝脏严重病变的症状,甚至在肝脏明显肿大时肝功能检查仍然可能正常。与原发性肝癌相比较,继发性肝癌病情发展相对缓慢,症状较轻,常表现为多个结节型病灶,鉴别的主要方法为检查肝脏以外器官有无原发癌肿病灶,甲胎蛋白一般多为阴性。在鉴别实在困难的时候,才考虑做肿物的穿刺活检做病理学检查

2.寻找原发的癌灶

继发性肝癌以胃癌转移最多,其次为肺、结肠、胰腺、乳腺等,所以多先从腹部查起,腹部的增强CT或磁共振是重要的鉴别手段,胸部CT可以迅速发现肺部的肿瘤,乳腺的肿块一般可以摸到,盆腔的CT可以发现直肠和卵巢、子宫的病变。血液的肿瘤标记物都有成套的检查项目,简单快捷,是影像学检查的辅助工具。如果实在难以发现,PET-CT虽然昂贵一些,的确可以提供有价值的线索。

四、疾病治疗

继发性肝癌可能为单个结节,但多数为多发结节,且病变既已转移到肝,说明原发癌肿已属晚期,既往的观点是一般不能手术切除,没有特别的治疗措施。随着现代医疗水平的发展,外科技术、辅助化疗药物、手术后的重症支持治疗手段等方面都有了飞速的进步,我们医生的治疗理念也有了很大的改变。目前,很多转移性肝癌已经是可以治疗的疾病了。我们以非常常见的结直肠癌肝转移作为有代表性的例子,详细讲一下转移性肝癌的治疗特点

(一)结直肠癌的肝转移

结直肠癌(大肠癌)在我国是发病率很高的恶性肿瘤,它与胃癌、食管癌和肝癌并列消化系统恶性肿瘤的“四大杀手”。近年来结直肠癌根治性手术在外科医生的努力下已经做的越来越规范和精益求精,但术后能存活5年以上的患者仍只有60%左右,出现肝脏转移是影响结直肠癌患者长期存活的最主要问题。的确,有一半的患者手术后或早或晚都会出现肝转移,这一比例是很高的。因为胃肠道的血液都是流向肝脏的,所以如果肿瘤在生长过程中穿透了血管壁,就会有癌细胞随着血流跑到肝脏种植下来,很容易形成肝内的转移癌。但庆幸的是大肠癌肝转移灶的生长速度相对比较缓慢,而且在肝内一般只形成孤立的转移病灶,很少再在肝内继续扩散,这就为手术切除创造了条件。自1940年第一例直肠癌肝转移切除手术至今已有70年的历史了,实际疗效证明手术切除仍是目前治疗结直肠癌肝转移的最有效方法,而且也是唯一能够真正治愈肿瘤的办法。能够手术切除的肝转移患者中有40~50%可以获得长期存活。换句话说,大肠癌患者出现了肝转移,并不意味着世界末日,也不是开始了生命的倒计时。相反通过积极的科学的有针对性的治疗,我们和大家一起努力是完全可能彻底战胜大肠癌这个病魔的。

70年来由于外科技术的长足进步和我们肝胆外科专业医师经验的积累,肝转移癌的大小、数目、在肝内的生长部位都不再是影响患者是否能够手术的因素,很多以前的手术禁区已被一一突破。可以说,只要手术后能够保留足够的肝脏(一般要保留30%以上),大多数的肝转移癌都能够被切除。如果肝脏以外也有转移,能切除者也可以一并切除,比如肺转移灶、腹腔种植转移灶、肝门转移的淋巴结等等都是可以清除的。有些患者在发现罹患结直肠癌的同时也发现存在肝转移,这要根据情况分别对待。如果患者的肝功能和身体状况允许的话,按目前的技术水平完全可以一次手术同时切除。如果由于肿瘤堵塞了肠道而需要做急诊手术时,由于缺乏完善的术前检查资料和存在较高的手术感染机会,我们不推荐同时切除转移癌,应该优先确保原发结直肠癌的顺利切除和患者的迅速康复。肝转移癌切除之后2年内,可能会有60%的病例复发,约1/3仍然还是出现在肝脏。不要灰心更不要害怕,只要条件许可,还是能够再次手术治疗的,而且再次切除后总的生存期与初次肝切除相仿。

当然手术也不是万能的,面对强悍的敌人我们外科医生也需要援军,那就是多个学科参与的综合治疗。比如术前和术后的放疗和化疗,针对不同的患者选择不同的方案。对那些无法开刀手术的患者还可以使用创伤较小的射频或微波消融方法,用一根长长的针在体外(不用开腹手术)就可以消灭某些部位的体积较小的肝转移肿瘤。所以,结直肠癌患者出现了肝转移的情况时,千万不要绝望和悲观,要知道这是一种有机会治愈的疾病。大家要做的不是有病乱投医,到处寻找偏方秘籍,而是应该及时到正规专业的肝胆外科医师处就诊,积极争取治疗机会。

(二)乳腺癌的肝转移

乳腺癌是一种全身性疾病,近年来发病率有上升趋势,而且发病高峰年龄前移,一般采用以手术为主的综合治疗,但由于各方面的因素,乳腺癌术后常出现复发,远处转移在乳腺癌患者中也相当常见,而肝脏是乳腺癌转移的主要脏器之一,肝转移后生存期明显缩短,3 年存活率仅30%,因此对乳腺癌术后肝转移灶治疗的效果直接影响乳腺癌整体的治疗。

但乳腺癌又是实体肿瘤中应用全身化疗最有效的肿瘤之一,有效的全身化疗还是作为乳腺癌肝转移首选的治疗方案,常规用药有蒽环类抗生素、 紫杉醇类、5-氟尿嘧啶及长春瑞宾等。尤其是紫杉类是20世纪后研制的最重要的抗乳腺癌化疗药物,单用果已具有较高的疗效,将其与其他药物有效联合应用于晚期乳腺癌的治疗十分必要。应用化疗后如果肿瘤逐渐局限,而肝脏功能较好,仍然可以考虑手术切除或使用消融治疗破坏肿瘤。

(三)卵巢癌的肝转移

卵巢癌出现肝转移通常提示病情已进展至晚期,尤其当肝转移灶为多发性同时化疗又不敏感时,治疗将非常困难。庆幸的是,大部分卵巢癌对化疗药物是敏感的,有了化疗的帮助,使得肝转移灶的切除变得有意义,临床实践也证明,对于可以切除的肝转移灶,积极手术可以明显延长患者的生存时间。所以如有根治性切除机会,仍建议分期手术治疗,存活率由过去的10%甚至可以提高到90%,其中的未成熟畸胎瘤复发及转移率虽然很高,但复发后通过多次手术发现未成熟肿瘤组织具有向成熟转化的特点,即恶性程度的逆转现象。 因此对这类患者, 应珍惜手术机会,更应考虑积极手术治疗。

(四)神经内分泌癌的肝转移

这类肿瘤的恶性程度较低,包括类癌、胰腺恶性胰岛细胞瘤(苹果教教主乔布斯所患的肿瘤)等等。以胃肠道的类癌为例,肿瘤本身生长缓慢, 侵袭性小,恶性程度低,手术切除是主要的治疗手段。如已发生肝转移, 可同时行肝叶切除, 或向肿块注射无水酒精等。手术切除的根治程度影响术后生存时间, 但即使是姑息性切除(肿瘤的大部切除或部分切除), 仍可以明显改善患者的症状, 提高生存质量。类癌组织含有大量生长抑素受体, 对于不能根治切除者, 使用生长抑素类似物具有较好疗效,可作为一线治疗药物。

(五)肺癌的肝转移

肝转移是肺癌血行转移最多见的部位,肺癌出现肝转移后,患者的病情往往进展迅速。肝转移出现时间大多数在肺癌确诊12个月内,同时适合手术者较少见,化疗为主要手段,放疗技术突飞猛进,也在肝转移灶的治疗起了越来越重要的作用。经股动脉穿刺支气管动脉灌注化疗,治疗原发灶及肝动脉灌注,可以是生存时间延长,所以是目前较有效的治疗方法,特别是动脉化疗不良反应小,作用确切,患者易接受。但减少肝转移发生率的关键还是在于肺癌的早期发现、早期诊断和早期综合治疗。
   
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