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肝外胆管损伤

肝外胆管损伤

   一、病因

    肝外胆管损伤实际上以医源性损伤较为多见。其发生率约为0.3%~0.5%,即大约在200~300次胆囊切除术中发生1次。胆管损伤一部分在手术当时即被发现而作了妥善处理,不幸的是另一部分在术后才被发现,引起严重并发症,造成处理困难,也影响了治疗效果。肝外胆管损伤绝大多数发生在胆囊切除术中,少数发生在施行复杂的胃大部切除术中切断和关闭十二指肠时误伤胆管,也可发生在胆总管切开探查或切除乏特壶腹周围的十二指肠憩室时误伤胆总管。分析胆囊切除术时引起胆管损伤的原因:①手术操作失误,如术中突然发生大出血时盲目钳夹止血或大块缝扎止血;在切断胆囊管时过度牵拉胆囊,而将胆总管或肝总管误认为胆囊管予以切断结扎等等。②胆道系统解剖畸形,如胆囊管极短、缺如或其开口在右肝管等,术中若未能识别则可能造成损伤。③炎症严重,局部粘连紧密,解剖不清,术中如操作不慎也会引起误伤。值得引起注意的是有时并无上述客观因素的存在,而是在普通的胆囊切除术中也发生了胆管损伤,这就需要从术者本身去查明原因了。

    至于腹外伤引起的胆管损伤多数伴有大血管和邻近脏器的损伤。

    二、临床表现

    胆管损伤的临床表现取决于损伤的程度,狭窄的严重性和有无胆外漏。主要表现是胆瘘和/或梗阻性黄疸。患者在伤后或术后有多量胆汁从伤口流出,当胆汁流出减少后出现上腹部疼痛、发热和黄疸。也有在术后不久即出现逐渐加深的黄疸,伴随右上腹持续性疼痛和发热。

    三、诊断

    诊断一般不难,有明显胆道梗阻者经皮肝穿刺胆道造影(PTC)对诊断最有帮助,可以确定诊断和明确阻塞部位,有利于术前制定手术方案。如有外瘘存在,可通过瘘口作造影,但常无法显示胆道全貌。ERCP的诊断价值不如PTC大,一般不能很好显示梗阻近侧的胆管情况。

    四、治疗

    1.防治休克。

    2.抗生素治疗。

    3.纠正水电解质紊乱。

    4.诊断明确或有探查指征时,应尽快剖腹探查。手术治疗原则,修复损伤胆管,使胆汁顺利流入消化道。术式有胆囊切除或造瘘术,胆管修补“T”管引流术,胆管吻合“T”管引流术,胆管空肠Roux-y吻合术,胆管远断端关闭、近端放管引流、二期手术修复。

    5.术后营养维持和对症治疗。

    五、预防

    胆管损伤的后果是严重的,所以预防其发生很重要。实际上医源性胆管损伤绝大多数是可以预防的,手术时术者应集中注意力,操作要认真细致,并遵从一定的操作常规步骤,如在施行胆囊切除术时,先显露胆总管、肝总管和胆囊管,辨清三者关系后用丝线套住胆囊管,暂不将其切断。再从胆囊底部做逆行胆囊分离直达胆囊管汇入胆总管处,这时才结扎切断胆囊管。如在分离胆囊管时上述三管关系分辨不清,可考虑作胆总管切开术,置入探杆,帮助确定各胆管的位置。也可作术中胆道造影来帮助定位。此外,分离胆囊时还应尽可能靠近胆囊壁剪切,遇有出血应细心止血,切忌大块缝扎止血,并时刻警惕有无胆管畸形的存在。    
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