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肝外胆管结石

肝外胆管结石

    一、简介

    肝外胆管结石

    腹痛多发生在剑突下和右上腹部,阵发性剧烈刀割样绞痛,常向右后肩背部放射,同时有恶心、呕吐等消化道症状。 如果胆管内结石不能顺利的排入肠道,继续阻塞胆管,将会导致胆管内的炎症感染。同时胆管内压升高,胆道内的细菌将会逆行扩散,致病菌和毒素通过肝窦到肝静脉中,再向上逆行进入体循环内引起全身感染中毒症状,如寒战和高热等等。如果胆道被结石完全阻塞,则既有可能发生急性化脓性胆管炎,这是一种非常危险的疾病,如果治疗不及时,将会导致患者在短期内死亡。由于胆汁不能流入肠道,从而会在梗阻1~2日后出现黄痘、尿色变黄、便色变迁发白。这种梗阻性黄疽如长期未愈,会带来慢性胆汁淤积性肝硬变,最终还会出现门静脉高压症。 许多肝外胆管结石病人的绞痛和黄疽常在发作一周左右缓解,这是因为结石阻塞胆 管后胆管扩张,使嵌塞的结石能够有所松动,或是排入肠道。但是如果不能彻底解决患者产生结石的内在原因,如胆道感染、胆道狭窄、胆道畸形等等,在不久上述症状仍复发。 患者的剑突下和右上腹部深压痛,有时又上腹部也会触及肿大的胆囊。

    二、症状

    一般平时无症状或仅有上腹不适,当结石造成胆管梗阻时可出现肝外胆管结石的典型症状表现,即腹痛、寒战高热和黄疸,称夏科(Charcot)三联症。

    (1)腹痛:右上腹或剑突下阵发性绞痛,向右肩、背放射。

    肝外胆管结石

    伴恶心、呕吐。常因进食油腻和体位改变而诱发。

    (2)寒战高热:占2/3,发生于腹痛之后,与胆道感染、毒素或细菌入血有关。

    (3)黄疸:腹痛、寒战高热后1~2日出现黄疸。

    (4)重者出现神志改变或休克,为急性梗阻性胆管炎或重症胆管炎表现,需急诊手术。

    (5)查体示剑突下、右上腹压痛、肝区叩痛。有时可触及肿大的胆囊。

    (6)B超、CT显示肝总管或胆总管结石,肝功示直接胆红素升高。

    三、特点

    1、发病年龄普遍为30-50岁,但如今很多20多岁的人很会患此病;

    2、上腹部疼痛,可能为典型胆绞痛或持续性胀

    肝外胆管结石手术

    痛,有的病人疼痛不明显,而寒战发热非常厉害,周期发作;

    3、可有长期的胆道病史、或伴有寒战发热、黄疸的急性胆管炎史;

    4、患侧肝区及下胸部有经常性疼痛不适,常放射至背、肩部;

    5、一侧肝管梗阻时,可无黄疸或黄疸甚轻;

    6、合并有重症胆管炎时,全身情况比较严重,且急性发作后恢复较慢;

    7、检查时,肝区压痛和叩击痛明显,肝脏呈不对称性肿大并有压痛;

    8、全身状况受影响明显,90%病人有低蛋白血症,1/3病人有明显贫血;

    9、晚期有肝、脾肿大及门脉高压表现。

    四、机理

    肝外胆管结石可分为原发性和继发性两种。 原发性占大多数,指原发于胆管系统内的结石,多数为胆色素结石或混合性结石; 继发性指胆囊内结石排至胆管内的,多数为胆固醇结石。

    感染是导致结石形成的首要因素,感染的原因常见的是胆道寄生虫感染和复发性胆管炎,差不多所有的肝内胆管结石病病人的胆汁培养均可检出细菌;感染细菌主要是来源于肠道,常见的细菌是大肠杆菌及厌氧菌。大肠菌属和一些厌氧菌感染时产生的B-葡萄糖醛酸苷酶和在胆道感染时产生内生性葡萄糖醛酸苷酶,能使结合型胆红素水解生成游离胆红素而沉着。

    胆汁滞留是肝内胆管结石形成必要条件,只有在胆汁滞留的条件下,胆汁中的成分才能沉积并形成结石。引起胆汁滞留有胆道炎性狭窄和胆道畸形;在梗阻的远端胆管内压力升高,胆管扩张,胆流缓慢,有利于结石的形成。

    此外,胆汁中的粘蛋白、酸性粘多糖、免疫球蛋白等大分子物质,炎性渗出物,脱落的上皮细胞、细菌、寄生虫、胆汁中的金属离子等,均参与结石的形成。

    五、预防

    合理调整饮食结构;积极预防抗感染治疗;早期发现,早期治疗。

    六、诊断

    1、实验室检查:血清胆红素升高,尿中胆红素升高,尿胆原降低或消失,粪中尿胆原降低。

    2、B型超声检查见胆管扩张,胆管内见结石影像。

    七、治疗

    肝外胆管结石主要采用外科手术治疗,原则是:

    1、尽可能在手术中取尽结石。

    2、去除感染的病灶。

    3、保证手术后胆管引流通畅。

    手术方法采用胆总管探查,切开取石和引流术,如伴有胆囊结石和胆囊炎变,情况允许时可同时行胆囊切除术。 常遇到的情况有三种:上下端均通畅,无其他病变,放置T管引流即可;上端通畅,下端有炎变狭窄等梗阻病变,如无法用手术解除时,则可适用胆管肠道内引流术,常用胆管空肠Roux-en-Y吻合术。 如病人年老体弱,病情又严重时,亦可行胆总管十二指肠吻合术;下端通畅,而上端有梗阻因素,此时常为肝内胆管结石,则应按肝内胆管结石处理;如发现胆管内为泥沙样结石,胆管扩张,亦可在第一次胆管切开取石时,即行胆肠吻合术。 术前要纠正水、电解质酸碱平衡失调,使用有效抗生素控制感染,加强肝功能的保护,术后注意全身营养和水、电解质、酸碱平衡,合理使用抗生素,防治各种并发症。    
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