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胆总管结石

胆总管结石

    一、病因

    继发性胆总管结石原发于胆囊,在胆囊结石病发生发展的过程中的细小结石,通过胆囊管降入胆总管或胆囊管管径较为粗大,较大的结石也可先后进入胆总管。滞留在胆总管内的结石多数会引起各种凶险的病理损害,这实际上是胆囊结石病较严重的并发症。原发性胆总管结石是原发性胆管结石的组成部分,它可以原发于胆总管,也可以与肝内胆管结石同时发生,有时也可能由肝内胆管下降。单纯的原发性胆总管结石可以引起严重的胆道并发症,若与肝胆管结石合并存在,病理损害更加严重。

    二、临床表现

    胆总管结石的临床表现复杂多样,主要是胆总管梗阻和相伴发生的急性化脓性胆管炎,在结石有效清除以前,症状反复发作。胆管梗阻是决定性的因素,病情的轻重,进展的急缓和梗阻的程度(是否完全)和持续的久暂,胆道感染的严重程度,肝脏损伤的程度和范围与是否有并发症等有密切关系。

    胆总管结石最典型的临床表现是上腹绞痛和对穿性背痛,寒战、高热和随后发生的黄疸三大组症状;若胆管下端梗阻完全,胆囊管通畅,胆囊壁尚未纤维化萎缩,表现右上腹有肿大压痛的囊性包块;肝脏呈对称性、弥漫性肿大、压痛;患者表现弛张性高热,肝细胞损害和胆汁淤滞的表现等一系列中毒性症状,总称为急性梗阻性化脓性胆管炎。若就诊较晚或未予及时有效解除梗阻,感染进一步加剧,全身毒血症和中毒性休克致重症急性梗阻性化脓性胆管炎(ACST)导致严重的并发症甚至危及生命。

    三、鉴别诊断

    原发性胆总管结石与继发性胆总管结石的不同点:

    1.原发性胆总管结石

    是以胆色素为主要成分的混合性结石,棕色、易碎,不定形颗粒物堆聚在胆管内形成;发病年龄轻,一部分患者曾“吐虫”或胆道蛔虫病史。

    2.继发性胆总管结石

    来源于胆囊内结石的下降,是胆囊结石病的并发症,而且胆囊本身已存在种种病损和(或)其他并发症,因而功能不完全或完全丧失功能。

    3.其他

    每次胆囊结石嵌顿,胆囊管阻塞和胆囊炎发作时,这种功能发生紊乱,同时还反射性引起胆管下端括约肌的痉挛、水肿致局部缺血和局部炎症发作,致肌纤维透明性变,若在排石过程中的有局部组织损伤,都渐次引起不断在修复过程中的括约肌纤维化缩窄,因而加重了继发性胆管结石急性阻塞胆管炎发作的程度。在急性发作期后的间期常致上腹不适,而在胆囊切除后,即使胆管内未留结石,亦可出现右上腹绞痛,低热和轻度短暂的黄疸,常经对症处理后缓解而忽视了这一常见病变,被冠之以“胆道术后综合征”从而模糊了病变的存在,延误了及时的诊治。原发性胆管结石,结石梗阻后反复发作的炎症损害和胆道高压,高位胆管常多有狭窄形成,而胆管下端的炎性损害在部分患者则常表现括约肌弛缓,类似于闭锁不全,肠液反流,使胆道感染发作更加频繁,也难以有效控制,这在临床上也是施行胆总管横断,另行胆-肠通路重建的原因和理由。

    四、治疗

    胆总管结石患者多因出现疼痛、发热或黄疸等急性胆管炎发作时就诊。急性炎症期手术,难以明确结石位置、数量和胆道系统的病理改变,不宜进行复杂的手术处理,需要再手术的机会较多。但若梗阻和炎症严重,保守治疗常难以奏效。因此急诊情况下恰当掌握手术与非手术治疗的关系,具有重要性。一般情况下,应尽量避免急诊手术。采用非手术措施,控制急性炎症期,待症状缓解后,择期手术为宜。经强有力的抗炎、抗休克、静脉输液保持水、电解质和酸碱平衡、营养支持和对症治疗,经皮肝穿刺胆道引流或经内镜乳头切开取石,放置鼻胆管引流减压,多能奏效。经非手术保守治疗12~24小时,不见好转或继续加重,如持续典型的Charcot’s三联征或出现休克,神志障碍等严重急性梗阻性化脓性重症胆管炎表现者,应及时行胆道探查减压。胆总管结石外科治疗原则和目的主要是取净结石、解除梗阻,胆流通畅,防止感染。    
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