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躁狂症

躁狂症

    一、疾病简介

    在心境障碍病程长期观察发现,始终仅有躁狂或轻躁狂发作者非常少见,并且这些患者的家族史、病前个性、生物学特征、治疗原则及预后等与兼有抑郁发作的双相障碍类似。因此,精神疾病的国际分类法系统(ICD-10)和美国分类法系统(DSM-Ⅳ)已将其列为双相障碍的一种。

    目前,我国尚缺乏系统的躁狂症和双相障碍流行病学调查。西方发达国家90年代流行病学调查显示,双相障碍终生患病率5.5%-7.8%(Angst,1999),Goodwind等(1990)报道双相I型患病率为1%,双相I型与II型合并为3%,若加上环性心境则超过4%。香港特区(1993)男性1.5%、女性1.6%。因此,双相障碍是一种常见的精神障碍(双相I、II型概念见鉴别诊断)。[1-2]

   二、发病病因和发病机制

    生物学因素

    ①神经生化,精神药理学研究和神经递质代谢研究证实,患者存在中枢神经递质代谢异常和相应受体功能改变。5-羟色胺(5-HT)功能活动缺乏可能是双相障碍的基础,是易患双相障碍的素质标志;去甲肾上腺素(NE)功能活动降低可能与抑郁发作有关,去甲肾上腺素功能活动增强可能与躁狂发作有关;多巴胺(DA) 功能活动异常;γ-氨基丁酸(GABA)是中枢神经系统抑制性神经递质,可能存在功能活动异常,因作用于此神经递质的抗癫痫药可以作为心境稳定剂,有效治疗躁狂症和双相障碍。②第二信使平衡失调,第二信使是细胞外信息与细胞内效应之间不可缺少的中介物;③神经内分泌功能失调,主要是下丘脑―垂体-肾上腺皮质轴和下丘脑―垂体―甲状腺轴的功能失调。

    遗传学因素

    家系调查发现,双相I型障碍先证者的一级亲属中双相障碍的发病率,较正常人的一级亲属中发病率高数倍,血缘关系越近,患病率越高。分子遗传学方面,不少学者探讨了与双相障碍可能有关的标记基因,但尚无确切可重复验证的结果,双相障碍的易感基因尚需进一步研究。目前,有关双相障碍遗传方式倾向为多基因遗传。

    心理社会因素

    不良的生活事件和环境应激事件可以诱发情感障碍的发作,如失业、失恋、家庭关系不好、长时期高度紧张的生活状态等。遗传因素在情感障碍发病中可能导致一种易感素质,而具有这种易感素质的人在一定的环境因素促发下发病。

    三、疾病分类

    目前在临床上常用的精神疾病诊断分类标准:中国精神疾病分类与诊断标准-第三版(CCMD-3),精神疾病的国际分类法系统(ICD-10),美国分类法系统(DSM-Ⅳ)。《中国精神障碍分类与诊断标准》第三版(CCMD-3)中关于躁狂症分类如下:

    轻性躁狂症(轻躁狂): 无精神病性症状的躁狂症;有精神病性症状的躁狂症。

    复发性躁狂:复发性躁狂症,目前为轻躁狂;复发性躁狂症,目前为无精神病性症状的躁狂;复发性躁狂症,目前为有精神病性症状的躁狂。[3]

    四、临床表现

    常见表现

    核心症状 异乎寻常的心情高兴,轻松愉快,无忧无虑,笑容满面,兴高采烈,没有难事(情感高涨),有人表现为一点小事或稍不随意就大发脾气(易激惹),在严重的易激惹情况下可能出现冲动行为。

    思维联想加快,言语增多,一句接一句,出口成章,滔滔不绝,内容丰富,诙谐幽默(思维奔逸),患者自身感到脑子变得非常灵敏、聪明、反应迅速。自我感觉良好,夸大自己的能力、财力、地位,认为自己有本事,可以做大事、挣大钱(夸大妄想)。

    患者活动多,好交往,好管闲事,要干大事,要做许多事,不停忙绿(意志行为增强)。精力旺盛,睡眠需要减少,不知疲倦。做事有头无尾,易被周围发生的事吸引而转移注意力(随境转移),对结局过于乐观、行为草率、不顾后果。好花钱,追求享乐,随意挥霍。易与周围发生冲突,产生冲动行为。性欲增强、性行为轻率。

    躁狂状态时,患者自我感觉良好,通常对自己病情没有认识能力,即对自身疾病无自知力。

    情感高涨或易激惹是躁狂状态特征性表现,伴随思维奔逸、意志行为增强。表现为协调性精神运动性兴奋,即情绪、内心体验、意志行为之间协调一致,并与周围环境相协调。严重时可表现出不协调症状,言语凌乱、行为紊乱,幻觉、妄想等精神病性症状。

    病程特征和典型表现

    发病年龄早,多在45岁以前发病,首次躁狂发作多发生青年期,起病较急,可在数日内发展到疾病状态。成人发病者需仔细询问既往是否有不典型的、轻度而短暂的抑郁,如果有,应诊断为双相障碍。

    典型发作表现:为发作性病程,间歇期正常,易反复发作。躁狂发作时,情感高涨,言语增多,活动增多,即协调性精神运动性兴奋

    疾病危害

    躁狂障碍如不治疗,易反复发作,长期的反复发作,导致患者疾病慢性化、人格改变和社会功能受损。由于病前的人格和疾病症状的影响,患者酒依赖、物质滥用、药物依赖发生率高。躁狂状态时,由于易激惹、冲动控制能力弱,判断力受损而做出非理智行为,有可能出现行为轻率、不顾后果,随意挥霍、盲目投资,乱交友、乱性行为,伤人、毁物。因此,一旦确诊躁狂状态积极治疗,避免不良的后果发生。

    五、疾病诊断

    与很多其他科疾病不同,由于躁狂症目前病因未完全阐明,至今还没有确切的实验室检查或者化验结果支持临床进行诊断。一些量表的评估和实验室检查,可作为医生辅助诊断和确定严重程度参考,并可作为鉴别诊断的依据,不能作为确切的诊断依据。诊断的确定仍然依据病史、精神症状检查,及结合病程进展的规律综合考虑。

    根据中国精神疾病分类与诊断标准-第三版(CCMD-3),关于心境障碍的诊断,临床诊断主要依据4各方面:症状、严重程度、病程和排除标准。无论双相障碍、抑郁症、躁狂症,甚至环性心境障碍和其它心境障碍的诊断,首先必须分别符合躁狂发作和抑郁发作的诊断标准。

    躁狂症的诊断,首先必须符合躁狂发作的诊断标准。具体如下:

    躁狂发作的诊断标准

    躁狂发作以心境高涨为主,与其处境不相称,可以从高兴愉快到欣喜若狂,某些病例仅以易激惹为主。病情轻者社会功能无损害或仅有轻度损害,严重者可出现幻觉、妄想等精神病性症状。

    症状标准

    以情绪高涨或易激惹为主,并至少有下列三项(若仅为易激惹,至少需四项):

    ① 注意力不集中或随境转移;

    ② 语量增多;

    ③ 思维奔逸(语速增快、言语迫促等)、联想加快或意念飘忽的体验;

    ④ 自我评价过高或夸大;

    ⑤ 精力充沛、不感疲乏、活动增多、难以安静,或不断改变计划和活动;

    ⑥ 鲁莽行为(如挥霍、不负责任、或不计后果的行为等);

    ⑦ 睡眠需要减少;

    ⑧ 性欲亢进。

    严重程度标准

    严重损害社会功能,或给别人造成危险或不良后果。

    病程标准

    ① 符合症状标准和严重程度标准至少已持续一周;

    ② 可存在某些分裂性症状,但不符合分裂症的诊断标准。若同时符合分裂症的症状标准,在分裂症状缓解后,满足躁狂发作标准至少一周。

    排除标准

    排除器质性精神障碍,或精神活性物质和非成瘾物质所致躁狂。

    轻躁狂发作诊断标准

    除了社会功能无损害或轻度损害外,发作符合躁狂发作标准。

    六、疾病鉴别

    精神分裂症

    ①精神分裂症青春型发作与躁狂发作相鉴别,前者也在青年期起病,表现兴奋、话多、活动多。但主要特征是言语凌乱,行为怪异、杂乱、愚蠢、幼稚等怪异表现,思维、情感和行为不协调,为不协调的精神运动性兴奋。躁狂发作是在情感高涨基础上出现的协调性精神运动性兴奋,情绪愉快、高涨,有感染力。②躁狂发作时可伴随精神病性症状,应注意鉴别。躁狂发作是以情感障碍表现为主导症状并贯穿于整个病程,情感高涨伴随思维和行为改变,发作间歇期正常。而精神分裂症表现是以幻觉、妄想、思维逻辑障碍等怪异为主要表现,与内心体验和周围环境不协调,发作间歇期多残留不同程度社会功能缺损。

    继发性躁狂发作

    躁狂发作可由脑器质性疾病、躯体疾病、某些药物和精神活性物质(如酒精、冰毒等)引起,二者鉴别点如下:继发性躁狂发作应有明确的脑器质性疾病史、躯体疾病史,有药物和精神活性物质使用史;体格检查和实验室检查有相应的改变,可出现意识、记忆、智能问题;情感症状随原发疾病病情好转而好转,随原发疾病病情的加重而加重。

    躁狂症和与双相躁狂发作鉴别

    需仔细询问既往是否有不典型的、轻度而短暂的抑郁,如果有,应诊断为双相障碍。双相Ⅰ型:躁狂发作明显且严重,又有重性抑郁发作;双相Ⅱ型:躁狂发作一般较轻,其抑郁发作明显而严重;双相其它型:躁狂或抑郁发作均不严重。

    人格障碍

    情绪变化是人格问题还是疾病,注意人格是一个人一贯的情绪和行为模式,而躁狂发作有明显的起病时间,病理性情绪需持续一定的时间。

    七、疾病治疗

    治疗原则

    ①早期识别,早期治疗,足量足疗程治疗,全程治疗。②采取综合治疗,包括药物治疗,物理治疗,心理社会干预和危机干预,以改善治疗依从性。③长期治疗,躁狂发作复发率很高,需要树立长期治疗的理念;④患者和家属共同参与治疗,因需要家庭给予患者支持、帮助。

    药物治疗

    ①以心境稳定剂治疗为主,心境稳定剂可以治疗和预防发作,在心境稳定剂基础上,根据病情需要联合其他药物;②及时监测药物的作用和副作用,根据情况调整药物,联合用药时,注意药物之间的相互作用;③躁狂状态 首选一种心境稳定剂治疗,根基病情需要,及时联合用药,联合另一种心境稳定剂,或抗精神病药,或苯二氮卓类;④心境稳定剂 常用的有碳酸锂和抗抽搐剂两类,抗抽搐剂包括丙戊酸钠,丙戊酸镁,卡马西平,拉莫三嗪;⑤抗精神病药 主要是新型非典型抗精神病药(如喹硫平、奥氮平、利培酮、阿立哌唑、齐拉西酮等);⑥镇静催眠药 苯二氮卓类(安定等)。

    心理治疗

    在药物治疗基础上加上心理治疗。识别和改善患者不良的认知模式、情绪和行为模式,提供危机干预,向患者和家属宣传疾病知识,以提高治疗疗效,提高社会适应性及改善社会功能,提高依从性、减少复发。

    治疗疗程

    树立长期治疗的理念,采用综合治疗。①急性治疗期 控制急性期兴奋。疗程:一般6-8周;②巩固治疗期 巩固急性期治疗效果,防止症状波动。疗程: 2-3月,药物剂量一般维持原剂量不变。③维持治疗期 防止复发,恢复社会功能。在仔细观察下逐渐减少非心境稳定剂剂量。维持治疗应持续多久尚无定论,维持治疗的药物剂量和用药持续时间根据患者具体情况而定,因人而异,治疗方案个体化。多次发作者,可在病情稳定达到既往发作2-3个循环的间歇期或维持治疗2-3年后,边观察边减少药物剂量,逐渐停药。在停药期间如有复发迹象,及时恢复原治疗方案,缓解后给予更长时间的维持治疗期。发病年龄早,有阳性家族史者应维持治疗。

    八、疾病预后

    躁狂发作是发作性病程,发作间歇期缓解正常,如能积极治疗,可以维持病情稳定。但是,如不进行有效的治疗和维持治疗,复发率高。长期反复发作造成疾病发作越来越频繁,正常间歇期缩短,快速循环,难以治疗,残留症状,慢性状态,人格改变,社会功能损害。因此,需树立长期治疗的理念、综合治疗的治疗理念,防止病情复发。

    预后良好的因素包括:病前性格良好,社会适应能力良好,急性起病,病程短,发病前存在明显的心理社会应激或躯体疾病,发病年龄晚,获得早期治疗,治疗效果好,家庭和社会支持系统好,无反复发作史,无精神疾病家族史,没有合并人格障碍、焦虑障碍、、药物依赖、精神活性物质依赖、躯体疾病等。反之预后不佳。

    九、疾病预防

    心理社会因素因素在发病和复发中起着重要的作用,需要注意心理调节: ①学习心理卫生知识,掌握心理调试方法,培养乐观、积极、健康的性格,提高对环境的适应能力,保持良好的心态;②矫正不良行为模式,如冲动盲目、不顾后果;③避免不良的社会心理因素,避免长期处于高度紧张、生活不规律、经常熬夜的生活状态,适当给自己减压和放松。

    早发现、早治疗,防复发 ①注意识别焦虑、抑郁、愤怒、厌倦的情绪等不良情绪,注意识别疾病的早期表现,早发现,早咨询,有病尽早治疗;②躁狂易反复发作,树立长期治疗的理念,学会监控自己的情绪变化及应对策略,掌握疾病的管理能力;定期门诊复查,与医生沟通,监测病情和药物副反应,维持病情稳定,防复发;③避免病情反复发作,造成疾病难以治疗护理,功能损害。

    十、疾病护理

    ①尊重、理解、接纳、关心、支持、帮助患者;②正确认识疾病,支持患者积极治疗、尽早治疗,反复发作者树立长期治疗的理念,定期门诊复查,与医生沟通,监测病情和药物副反应,维持病情稳定,防复发;③病情不稳定时,注意防止自伤自杀,冲动伤人,及早就诊治疗,做好心理疏导。处于激越及严重躁狂状态时避免冲突,避免激惹患者;④学习疾病知识和治疗知识,帮助患者观察病情,及时应对病情变化,采取正确的应对策略,避免对自己和他人造成伤害;⑤平日注意帮助患者培养良好的性格,矫正不良的认知模式和行为模式,学习心理调节的方法,避免不良的社会心理因素,避免长期处于高度紧张状态。

    十一、专家提示

    不要轻信除根治疗

    ①躁狂发作的病因复杂,总体来说,发病原因尚不十分清楚。因此,目前的医学治疗水平只能对症治疗,达不到对因治疗即除根治疗;②躁狂发作有各种发作形式,患者可有长时间表现正常的间歇期,不是从哪里获得了除根治疗;③实际上,我们日常有许多病如高血压、糖尿病等,都是对症治疗,不是除根治疗。不要因为疾病不能除根而惊慌失措;④慢性病,求治心切可以理解,但切忌有病乱投医,终止正规治疗。

    正确认识精神科药物

    许多家属和患者认为精神科药物能把人吃傻了或会有一些严重不良反应,而不接受精神科药物治疗,造成延误治疗。实际上,疾病造成的损害远超过精神科药物,定期门诊治疗,进行药物调整,选择合适的药物,可以避免严重不良反应的发生。

    正确认识精神疾病

    ①我们每一个人都不希望自己得病,无论是什么病。但是,得病是自然现象,我们无法选择不得病或得什么病,我们无法回避;②每一个人在遇到重大或严重的疾病时,自己和亲属都要经历几个心理阶段:吃惊、惊慌、不知所措;紧张害怕、否认;将信将疑、四处就医;内疚、自责及责备、遗憾及懊悔,伴随焦虑、抑郁、自卑、悲观;恐惧、害怕;最后,形成各种慢性适应、接受和面对;③实际上,我们身体的各系统都可能出现问题,都可能出现疾病。心理或精神也是一样,是我们身体非常重要的系统,同样也会出现问题,也会出现疾病,是回避不了的;④遭遇精神疾病和心理问题,大可不必惊慌失措、悲观,我们医学科技的迅速发展,带来了疾病治疗的迅速发展,只要我们积极面对,绝大多数预后都挺好,治疗方式既不复杂也不难。即使一时难治,只要不放弃,患者、家属、医生之间建立良好的治疗关系和治疗联盟,共同应对疾病,系统接受正规治疗,都会有好转,甚至达到治愈;⑤我们许多患者 和家属,在面对疾病、战胜疾病过程中,积累了许多宝贵经验,收获了很好的结果。我们的许多患者康复后,像正常人一样工作、学习、生活。


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