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妊娠合并肝炎

妊娠合并肝炎

    一、疾病介绍

    妊娠的任何时期都有被肝炎病毒感染的可能,其中乙型肝炎病毒感染最常见。在妊娠的这一特殊时期,病毒性肝炎不仅使病情复杂化,重症肝炎也仍是我国孕产妇死亡的主要原因之一;同时对胎儿也产生一定的影响,围生儿患病率、死亡率增高;流产、早产、死产和胎儿畸形发病率增高;而且胎儿可通过垂直传播而感染肝炎病毒,尤以乙肝病毒的母婴垂直传播率为高,围生期感染的婴儿容易成为慢性携带状态,以后更容易发展为肝硬化及原发性肝癌。

    1.妊娠期肝脏的生理变化

    孕期肝脏未见明显增大,胎盘循环的出现使肝脏血流量相对减少,肝细胞大小和形态略有改变,但无特异性;肝功能无明显改变,由于血液稀释所致,血清总蛋白降低,60~65g/L,主要以白蛋白降低为主;凝血因子有所改变,使血液处于高凝状态,纤维蛋白原明显增加;血清胆固醇、甘油三酯等均增加。

    2.妊娠对病毒性肝炎的影响

    妊娠并不增加对肝炎病毒的易感性,但由于其生理变化及代谢特点,肝脏负担加重,同时肝脏抗病能力下降,使病毒性肝炎病情加重,使诊断和治疗难度增加,以致造成妊娠期重症肝炎及肝性脑病的发生率显著增高,达到非孕期的37-65倍。

    3.病毒性肝炎对母儿的影响

    妊娠与肝炎互为不利因素, 即肝炎可影响妊娠的正常发展,对母儿可产生不良后果,如流产、早产、妊娠期高血压综合征、产后出血;胎儿畸形、胎儿窘迫、胎儿生长发育受限、死胎、死产等的发生率均明显增高;妊娠期高血压综合征可引起小血管痉挛, 使肝脏、肾脏血流减少, 而肾功能损害,代谢产物排泄受阻, 又进一步加重肝损害, 易致肝细胞大块坏死,易诱发成为重型肝炎.

    二、传播途径

    各型肝炎病毒感染的母婴传播,以乙型肝炎的母婴传播为主。

    甲型病毒性肝炎:经粪口途径传播,甲型肝炎病毒不能通过胎盘,故孕期不用人工流产或引产,但妊娠晚期患病,分娩过程中母体血液受粪便污染可使新生儿感染。

    乙型病毒性肝炎:母婴传播是是乙型病毒性肝炎感染的主要途径。主要有三种途径:

    1)、宫内传播:占9%-36%。

    2)、产时传播:是母婴传播的主要途径,占40%-60%,胎儿可通过母血、羊水、阴道分泌物或母血进入胎儿体内感染。

    3)、产时感染:与接触母乳及母体唾液有关。

    丙型病毒肝炎:母婴传播的比率为4%-10%,仅当母血在中检测到较高浓度的病毒量是才发生母婴传播,且有许多宫内感染的新生儿在生后一年内自然转阴。

    丁型病毒肝炎:是在乙型肝炎病毒感染的基础上发生,传播途径与乙型病毒性肝炎相同,但母婴传播较少见。

    戊型病毒性肝炎:孕妇一旦感染病情常常很危重,妊娠晚期母亲的死亡率达15%-25%,在疾病的急性期诊断较难,亦有一定的母婴传播。

    庚型肝炎:输血传播病毒引起的肝炎

    三、诊断鉴别

    辅助检查

    1) 病史:有于病毒性肝炎患者密切接触史,半年内曾接受输血、注射血制品史。

    2)临床表现:消化道症状,食欲减退、恶心、呕吐、腹胀、肝区痛、乏力、畏寒、发热等,部分患者有皮肤瘙痒、尿色深黄,孕早中期肝肿大、并有肝区叩击痛.

    3)实验室检查:血清ALT增高,持续时间较长,排除其他原因,血清胆红素增高,尿胆红素阳性,凝血酶原的测定等均有助于肝炎的诊断。

    四、鉴别诊断

    妊娠剧吐引起的肝损害:妊娠早期反复呕吐和长期饥饿,可出现肝功能受损,病情好转后,肝功正常,病毒学标志有助于鉴别。

    妊娠期高血压疾病引起的肝损害:在高血压、蛋白尿及肝功能受损的基础上合并肝损害。 HELLP综合征是妊娠期高血压疾病肝损害的一种严重并发症,往往是在妊娠期高血压疾病的基础上伴有溶血、肝酶升高和血小板降低三大特征。

    妊娠期急性脂肪肝:为妊娠晚期特有的疾病,表现为急性肝细胞脂肪变性所引起的肝功能障碍,多见于妊娠30周后,以初产妇居多,早期表现与肝炎相似,1-2周后病情迅速恶化,出现少尿,DIC、肝性脑病、昏迷和休克。肝脏穿刺有助于明确诊断。

    药物性肝损害:孕妇因服药发生肝损害及黄疸较非孕期多见。药物性肝损害均有服药史而无病毒性肝炎史,服药后迅速出现黄疸及ALT升高,可伴有皮疹、皮肤瘙痒。停药后多可恢复。

    五、疾病治疗

    1 妊娠期轻症肝炎:

    与非孕期相同,注意休息,加强营养,高纤维素、高蛋白、足量碳水化合物、低脂肪饮食,应用中西药物,积极进行保肝治疗。避免应用可能损害肝脏的药物,注意预防感染,以防感染加重肝脏损害,有黄疸者应立即住院。

    2 妊娠期重症肝炎:

    1)、保护肝脏

    2)、预防及治疗肝昏迷

    3)、预防及治疗DIC

    4)、肾脏损害的治疗

    3 产科处理

    1)妊娠早期:妊娠早期急性轻症,应积极治疗,可继续妊娠,慢性活动性肝炎,适当治疗好终止妊娠。

    2)妊娠中、晚期:尽量避免终止妊娠,避免手术、药物对肝脏的损害,加强胎儿监护,防止妊娠期高血压疾病,避免妊娠延期或过期。

    3)分娩期:备血、防止滞产,缩短产程,防止产道损伤及胎盘残留。

    4)产褥期:应用对肝脏损害较小的广谱抗生素控制感染,回奶不能用对肝脏有损害的药物。

    六、疾病预防

    加强围生期保健:重视孕期监护,加强营养,提高蛋白、高碳水化合物和感纤维素食物,定期复查肝功及肝炎病毒血清学标志。

    甲型肝炎:有密切接触史的孕妇,7日内肌注丙种球蛋白,新生儿出生后注射丙种球蛋白感染,甲型肝炎急性期禁止哺乳。

    乙型肝炎:新生儿出生后采用联合免疫。孕妇根据具体情况孕晚期可采用抗病毒治疗。

    丙型肝炎:尚无特异的免疫方法。保护易感人群可用丙种球蛋白,新生儿1岁内注射免疫球蛋白可对婴儿起保护作用。    
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