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坏死性筋膜炎

坏死性筋膜炎

    一、病因

    坏死性筋膜炎常为多种细菌的混合感染,包括革兰阳性的溶血性链球菌、金黄葡萄球菌、革兰阴性菌和厌氧菌。随着厌氧菌培养技术的发展,证实厌氧菌是一种重要的致病菌,坏死性筋膜炎常是需氧菌和厌氧菌协同作用的结果。坏死性筋膜炎常伴有全身和局部组织的免疫功能损害,如继发于擦伤、挫伤、昆虫叮咬等皮肤轻度损伤后,空腔脏器手术后,肛周脓肿引流、拔牙、腹腔镜操作后,甚至是注射后(多在注射毒品后)均可发生。长期使用皮质类固醇和免疫抑制剂者好发本病。

    二、临床表现

    坏死性筋膜炎可累及全身各个部位,发病以四肢为多见,尤其是下肢;其次是腹壁、会阴、背、臀部和颈部等。病人局部症状尚轻,全身即表现出严重的中毒症状,是本病的特征。

    1.局部症状

    起病急,早期局部体征常较隐匿而不引起病人注意,24小时内可波及整个肢体。

    (1)片状红肿、疼痛 早期皮肤红肿,呈紫红色片状,边界不清,疼痛。此时皮下组织已经坏死,因淋巴通路已被迅速破坏,故少有淋巴管炎和淋巴结炎。感染24h内可波及整个肢体。个别病例可起病缓慢、早期处于潜伏状态。受累皮肤发红或发白、水肿,触痛明显,病灶边界不清,呈弥漫性蜂窝织炎状。

    (2)疼痛缓解,患部麻木 由于炎性物质的刺激和病菌的侵袭,早期感染局部有剧烈疼痛。当病灶部位的感觉神经被破坏后,则剧烈疼痛可被麻木或麻痹所替代,这是本病的特征之一。

    (3)血性水疱 由于营养血管被破坏和血管栓塞,皮肤的颜色逐渐发紫、发黑,出现含血性液体的水疱或大疱。

    (4)奇臭的血性渗液 皮下脂肪和筋膜水肿、渗液发粘、混浊、发黑,最终液化坏死。渗出液为血性浆液性液体,有奇臭。坏死广泛扩散,呈潜行状,有时产生皮下气体,检查可发现捻发音。

    2.全身中毒症状

    疾病早期,局部感染症状尚轻,病人即有畏寒、高热、厌食、脱水、意识障碍、低血压、贫血、黄疸等严重的全身性中毒症状。若未及时救治,可出现弥漫性血管内凝血和中毒性休克等。局部体征与全身症状的轻重不相称是本病的主要特征。

    三、检查

    1.血常规

    (1)红细胞计数及血红蛋白测定 因细菌溶血毒素和其他毒素对骨髓造血功能的抑制,60%~90%病人的红细胞和血红蛋白有轻度至中度的降低。

    (2)白细胞计数 呈类白血病反应,白细胞升高,计数大多在(20~30)×109/L之间,有核左移,并出现中毒颗粒。

    2.血清电解质

    可出现低血钙。

    3.尿液检查

    (1)尿量、尿比重 在液体供给充足时出现少尿或无尿,尿比重衡定等,有助于肾脏功能早期损害的判断。

    (2)尿蛋白定性 尿蛋白阳性提示肾小球和肾小管存在损害。

    4.血液细菌学检查

    (1)涂片镜检 取病变边缘的分泌物和水疱液,做涂片检查。

    (2)细菌培养 取分泌物和水疱液分别行需氧菌和厌氧菌培养,未发现梭状芽胞杆菌有助于本病的判断。

    5.血清抗体

    血中有链球菌诱导产生的抗体(链球菌释放的透明质酸酶和脱氧核糖核酸酶B能诱导产生滴度很高的抗体),有助于诊断。

    6.血清胆红素

    血胆红素升高提示有红细胞溶血情况。

    7.影像学检查

    (1)X线摄片 皮下组织内有气体。

    (2)CT 显示组织中的小气泡影。

    8.活组织检查

    取筋膜组织进行冷冻切片,对诊断也有帮助。

    四、诊断

    Fisher提出六条诊断标准,有一定的参考价值:

    1.皮下浅筋膜的广泛性坏死伴广泛潜行的坑道,向周围组织内扩散。

    2.中度至重度的全身中毒症状伴神志改变。

    3.未累及肌肉。

    4.伤口、血培养未发现梭状芽胞杆菌。

    5.无重要血管阻塞情况。

    6.清创组织病检发现有广泛白细胞浸润,筋膜和邻近组织灶性坏死和微血管栓塞。细菌学检查对诊断具有重要意义,培养取材最好采自进展性病变的边缘和水疱液,做涂片检查,并分别行需氧菌和厌氧菌培养。测定血中有无链球菌诱导产生的抗体(链球菌释放的透明质酸酶和脱氧核糖核酸酶B,能产生滴度很高的抗体),有助于诊断。

    五、治疗

    坏死性筋膜炎是外科危重急症,其治疗原则是:早期诊断,尽早清创,应用大量有效抗生素和全身支持治疗。

    1.抗生素

    坏死性筋膜炎是多种细菌的混合感染(各种需氧菌和厌氧菌),全身中毒症状出现早、病情重,应联合应用抗生素。

    2.清创引流

    病变组织及周围存在着广泛的血管血栓,药物常难以到达,故积极、大剂量抗生素治疗1~3天无明显效果时,应立即手术治疗。彻底清创,充分引流是治疗成功的关键。手术应彻底清除坏死筋膜和皮下组织,直至不能用手指分开组织为止。常用方法:

    (1)切除感染部位的健康皮肤备用 清除坏死组织,清洗创面;行游离植皮,覆盖创面。此法可防止创面大量的血清渗出,有利于维持术后体液和电解质的平衡。

    (2)在健康的皮肤上做多处纵形切开 清除坏死筋膜和脂肪组织,以3%双氧水、甲硝唑溶液或0.5%~1.5%高锰酸钾溶液等冲洗伤口,造成不利于厌氧菌生长的环境;然后用浸有抗生素药液的纱条湿敷,每4~6小时换药1次。换药时需探查有否皮肤、皮下组织与深筋膜分离情况存在,以决定是否需要进一步扩大引流。

    (3)择期行植皮术 皮肤缺损较大,难以自愈时,应待炎症消退后,择期行植皮术。手术操作中应注意健康筋膜的保护,损伤后易造成感染扩散。甲硝唑局部湿敷可延缓皮肤生长,不宜长期应用。

    3.支持治疗

    积极纠正水、电解质紊乱。贫血和低蛋白血症者,可输注新鲜血、白蛋白或血浆;可采用鼻饲或静脉高营养、要素饮食等保证足够的热量摄入。

    4.高压氧治疗

    近年来外科感染中合并厌氧菌的混合性感染日益增多,而高压氧对专性厌氧菌有效。须注意的是,虽然高压氧疗法可以降低患有坏死性筋膜炎病人的病死率,减少额外清创的需要,但该疗法绝不能取代外科清创和抗生素治疗。

    5.并发症的观察

    在治疗全程中均应密切观察病人的血压、脉搏、尿量,做血细胞比容、电解质、凝血机制、血气分析等检查,及时治疗心肾衰竭,预防弥漫性血管内凝血与休克的发生。    
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