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白喉

白喉

    一、临床表现

    白喉可分为四种类型,其发生率依次为咽白喉、喉白喉、鼻白喉和其他部位的白喉。成人和年长儿童以咽白喉居多,其他类型的白喉较多见于幼儿。

    1.咽白喉

    (1)轻型 发热和全身症状轻微,扁桃体稍红肿,其上有点状或小片状假膜,数日后症状可自然消失。易误诊为急性扁桃体炎。在白喉流行时应加注意。

    (2)一般型 逐渐起病,有乏力、胃纳差、恶心、呕吐、头痛、轻至中等度发热和咽痛,扁桃体中度红肿,其上可见乳白色或灰白色大片假膜,但范围仍不超出扁桃体。有时假膜带黄色,若混有血液,则呈暗黑色。假膜开始较薄,边缘较整齐,不易剥去,若用力拭去,可引起小量出血,并在24小时内又形成新的假膜。

    (3)严重型 扁桃体和咽部水肿、充血明显。假膜在12~24小时内蔓延成大片。除扁桃体外,并波及腭弓、上腭、悬雍垂、咽后壁和鼻咽部,甚至延及口腔黏膜。口腔有腐臭味,颈淋巴结肿大,甚至可出现淋巴结周围炎,颈部肿大如“牛颈”。咽白喉的咽部疼痛大多不显著。全身中毒症状严重者可有高热或体温不升、烦躁不安、呼吸急促、面色苍白、呕吐、脉细速、血压下降,或有心脏扩大、心律失常,亦有出血、血小板降低等危重症状。

    2.喉及气管支气管白喉

    大多由咽白喉扩散至喉部所致,亦可为原发性。多见于1~5岁小儿。起病较缓,伴发热,咳嗽呈“空空”声,声音嘶哑,甚至失音。同时由于喉部有假膜、水肿和痉挛而引起呼吸道阻塞症状,吸气时可有蝉鸣音,严重者吸气时可见“三凹征”,患者呈现惊惶不安和发绀。喉镜检查可见喉部红肿和假膜。假膜有时可伸展至气管和支气管,严重者细支气管内亦有假膜形成。

    3.鼻白喉

    少见。指前鼻部白喉而言,后鼻部白喉乃咽白喉的一部分。鼻白喉可单独存在,或与喉白喉、咽白喉同时存在。多见于婴幼儿,原发于鼻部者较多。病变范围小,全身症状轻微,主要表现为浆液血性鼻涕,以后转为厚脓涕,有时可拌鼻衄,常为单侧性。鼻孔周围皮肤发红、糜烂及结痂,鼻前庭或中隔上可见白色假膜。未经治疗者常迁延不愈。

    4.皮肤或伤口白喉

    不多见。系由皮肤或黏膜直接或间接感染而得。本型症状虽不重,但病程迁延,且易于传播白喉。

    5.其他

    外阴、脐、食管、中耳、眼结膜等处偶尔可发生白喉。局部有炎症和假膜,常伴继发感染。全身症状轻。国内曾有报道慢性型白喉,病程1~3个月,此种病例虽不多,但在疾病传播上有其重要性。

    二、检查

    1.血象

    白细胞计数轻度增多,中性粒细胞百分比增高(0.80左右)。

    2.咽、鼻黏膜拭子涂片

    3.奈瑟或庞氏染色镜检

    找到有异染颗粒的棒状杆菌。

    4.荧光抗体染色检查

    阳性。

    5.细菌培养

    鼻咽拭子或患处取材培养生长白喉杆菌,毒力试验阳性。

    三、诊断

    1.流行病学

    秋冬或早春季节,当地有本病流行或散发;或患者于病前l周内有与白喉患者接触史。

    2..咽白喉

    (1)局限型 ①轻、中度发热,伴有乏力、精神不振、厌食。②咽痛,流涎,咽部轻至中度充血。扁桃体红肿。③在扁桃体表面或咽峡部有点状或片状灰白色假膜,不易剥离,强行撕下则基底表面渗血。④颌下淋巴结肿大、微痛。

    (2)播散型 全身中毒症状较重,假膜广泛,颈淋巴结肿大及周围软组织水肿,易并发心肌损害。

    (3)中毒型 发病较急,全身中毒症状严重,假膜广泛,且常因出血而呈黑红色,咽部组织肿胀坏死,颈淋巴结肿大及周围软组织水肿;有出血倾向,可发生循环衰竭。

    3.鼻白喉

    流浆液血性鼻涕,鼻黏膜有假膜,鼻孔外周及上唇常出现浅溃疡。

    4.喉白喉

    有发热、干咳、声音嘶哑、吸气性呼吸困难及喉梗阻等表现。

    四、治疗

    1.一般治疗

    患者应卧床休息和减少活动,一般不少于3周。要注意口腔和鼻部卫生。

    2.抗生素治疗

    抗生素能抑制白喉杆菌生长从而阻止毒素的产生。常选用青霉素,约需7~10天,用至症状消失和白喉杆菌培养阴转为止。对青霉素过敏者或应用青霉素1周后培养仍是阳性者,可改用红霉素,分四次口服或静脉给药,疗程同上。羟氨苄青霉素、利福平等也可能有效。

    3.抗毒素治疗

    抗毒素可以中和游离的毒素,但不能中和已结合的毒素。在病程初3日应用者效果较好,以后疗效即显著降低,故应尽量早用。剂量决定于假膜的范围、部位及治疗的早晚。

    4.心肌炎的治疗

    患者应卧床休息,烦躁者给以镇静剂。可用泼尼松口服,症状好转后逐渐减量。严重病人可用三磷酸腺苷(ATP),辅酶A50U,溶于5%~10%葡萄糖溶液50~100ml中做静滴。

    5.神经麻痹的治疗

    吞咽困难者用鼻饲。

    6.喉梗阻的治疗

    对轻度喉梗阻者需密切观察病情的发展,随时准备做气管切开。呼吸困难较重,出现三凹症时,应即进行气管切开,并在切开处钳取假膜,或滴入胰蛋白酶或糜蛋白酶以溶解假膜。

    7.白喉带菌者的处理

    先做白喉杆菌毒力试验,阳性者隔离,并用青霉素或红霉素治疗,剂量同前,不必用抗毒素。培养连续3次阴性后解除隔离,对顽固带菌者可考虑扁桃体摘除。白喉恢复期带菌者如需做扁桃体摘除,必须在痊愈后3个月,心脏完全正常时进行。    
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