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直肠前突

直肠前突

一、症状和原因

①排便困难

排便困难是直肠前突的主要症状。用力排便时腹压增高,粪块在压力的作用下冲向前突内,停止用力后粪块又被挤回直肠,造成排便困难。排便不尽而用力努挣,结果腹压进一步增加,使已松弛的直肠阴道膈承受更大的压力,从而加深前突,如此形成恶性循环,排便困难越来越重,少数患者需在肛周、阴道内加压协助排便,甚至将手指伸入直肠内挖出粪块。

②便不尽

因粪便不能排除,患者由蹲位改为立位后,直肠内粪便会再次刺激直肠后壁的排便感受器,引起便意而再次排便,造成便不尽。

③排便间隔时间长

因排便感受器位于直肠后壁,直肠前突后,病人立位或坐位时,直肠前突部位是直肠的最低点,粪便进入直肠后首先要进入直肠前突内,无法对排便感受器进行有效的刺激,无法产生便意。只有在有足够多的粪便产生时,才能产生有效刺激,才有便感,这是排便时间长的主要原因。

④单次排便时间长

因直肠内有效排便压力的降低,造成粪便不能直接排出,必须等到直肠内粪便多出很多时才能排出来。

⑤有劲使不上

因直肠前突时,患者排便不畅,粪便进入直肠前突内,尽管努力使劲增加腹压,因为直肠前突的作用,并不能使直肠内形成足够排便的压力,仍然不能排出粪便。

⑥下坠感

由于粪块积存在直肠内,患者有肛门下坠感,

⑦腹胀

因为直肠前突排便困难的同时,有时排气也会受到影响,肠道内气体排出不畅,就会引起腹胀。

二、治疗方式

手术治疗[1]

术前准备

术前准备按直肠手术要求进行,即术前1 d流质饮食,术前8 h禁食水,术前3 d口服肠道抗生素如氟哌酸、甲硝唑等。

手术步骤

行骶裂孔阻滞麻醉,麻醉生效后改折刀位(如伴有心肺疾患的老年患者改用截石位),常规消毒、铺巾,1∶10碘伏原液反复消毒直肠中下段及肛管,指力扩肛达4~6指,生理盐水棉球拭净术野。用肛门拉钩将肛门向两侧及后侧牵开,显露直肠前壁。术者左手食指伸入阴道中探查直肠阴道隔薄弱部位,依据排粪造影及指检判断直肠前突的深度和宽度,用弯血管钳纵行钳夹直肠前壁黏膜,用0号铬制肠线于血管钳钳尖上之直肠黏膜进针,起始部打结自上而下连续锁边缝合,每次进针、拉紧缝线前助手向下适度退出血管钳避免打在血管钳上影响锁边缝合的紧张度,至最后一针进针前缝线末端预留双线长度出针后保持整个锁边缝合紧张,此时助手完全退出血管钳,收紧线并把带针线一端与预留双线打结。每针缝合深度至黏膜下肌层。

具体操作:

①缝合范围上达耻骨联合水平下至齿线上2 cm较好,具体根据前突范围操作;

②缝合要遵循上窄下宽的原则,使被折叠的直肠黏膜成宝塔形,防止在上端形成黏膜瓣;

③每针缝合深度至黏膜下肌层,进行锁边缝合过程中术者左手食指在阴道里可以了解进针的深度,进针过浅术后固定效果差,进针过深容易伤及肌层血管引起血肿、出血不止,甚至穿到阴道造成直肠阴道瘘;

④做连续锁边缝合时需要助手熟练的配合保证血管钳的及时退出每个锁边都无松动;

⑤对于轻度的直肠前突术野暴露充分者可不必用弯血管钳钳夹黏膜,用组织钳轻轻提起薄弱的黏膜顶端行连续缝合即可;

⑥本组中12例Ⅲ度直肠前突患者行连续锁边缝合后仍有局部薄弱区,予1∶1稀释消痔灵液直肠黏膜下注射,总量不超过15毫升。

术后处理

术后禁食1 d,24 h后流质饮食2 d,相应增加补液量。出现尿潴留及早导尿并留置1~2 d。其余治疗同一般肛肠手术后处理。

三、结构

1、毗邻关系

①、前方为生殖器,男性为膀胱底、精囊腺、输精管壶腹和前列腺;女性为子宫和阴道。其上部为间接关系,其间隔有盆腹膜腔,下部为直接关系,其间隔有直肠膀胱隔或直肠阴道隔。   ②、后方为直肠后间隙,为疏松结缔组织,紧贴骶骨前,由正中向外,有骶正中血管、骶交感干、骶外侧血管、骶丛和骶静脉丛。与直肠紧密相贴下行的为直肠上血管,也是直肠的最主要血管,其分为二支斜行并向前环绕直肠至其两侧,并形成后索。

③、外侧有两种关系,上部为直肠左、右外侧沟,其底深面为后索,内有直肠上血管及腹下丛;下部为直肠侧韧带,内有直肠下血管。

2、固有结构

①、直肠的侧曲及直肠横襞 transverse folds of rectum:

位于直肠的上段,呈上、下部向右,中间向左三个弯曲。在曲的凹侧,突向管腔内并形成上、中、下三处横襞。上襞位于与乙状结肠交界处,中襞最大,位于盆腹膜返折处,下襞不恒定。侧曲加横襞有利于管腔内物质的承托和积存,在进行肠腔内检查时要特别注意这些结构特点。

②、直肠的两个直角曲: 即骶曲 sacral flexure和会阴曲 perineal flexure,位于直肠的下段。骶尾曲处于骶尾骨前,为第一直角,也是由其而塑成,骶尾曲加强了侧曲和横襞的作用,而且还大有协助和支持盆内脏功能,盆内的全部脏器均处于此曲的承托之中。会阴曲处于穿盆膈处,为第二直角,由耻尾肌拉向前方形成,其曲度的变化,可控制肛门的开闭。

四、检查

直肠指诊及排粪造影等是诊断直肠前突的主要检查方法。

直肠前突

指诊检查

直肠指诊可触及肛管上端的直肠前壁有一圆形或卵圆形突向阴道的薄弱区。用力排粪时突出更明显。

排粪造影

可见到直肠前壁向前突出,钡剂通过肛管困难。前突的形态多为事袋状,鹅头角状或土丘状,边缘光滑,如前突深度超过2cm,其囊袋内多有钡剂嵌留;如合并耻骨直肠前肌病变,则多呈鹅征。

所隔排出试验

将一头连接气囊的导管插入肛门壶腹部,注入100ml气体。让患者用力作排便动作,从中了解直肠的排泄功能。正常者5分钟内可将气囊排出,超过5分钟者为排出延迟。

五、诊断

根据上述典型病史、症状及体征,直肠前突诊断并不困难。正常人用力排粪时,在肛管

肛提肌

直肠交界处前上方有时可见向前膨出,长度较长,但深度一般不超过5cm。国内医学界提出直肠前突排粪造影检查,可分为三度:即轻度,前突深度为0.6~1.5cm;中度为1.6~3cm,重度≥3.1cm。

另外,Nichols等建议将直肠前突分为低位、中位和高位三种。低位直肠前突者多由分娩时会阴撕裂引起;中位直肠前突最常见,多因产伤引起;高位直肠前突是由于阴道上1/3、主韧带、子宫骶骨韧带破坏或病理性松弛所致,常伴有阴道后疝,阴道外翻,子宫脱垂。

六、治疗

先采用保守治疗,但不主张采用峻泻剂和灌肠,而强调三多,多食粗制主食或富含食物纤维的水果蔬菜;多饮水每日总量达2000~3000ml;多活动。通过以上治疗,一般患者的症状均有不同程度改善,经过3个月正规非手术疗效治疗症状无好转、疗效不明显者可考虑手术治疗。手术方式主要有以下3类:

经直肠内修补

患者取俯卧位,双下肢下垂45º左右,下腹及耻骨联合部略垫高。可采用腰麻或骶麻。用宽胶布粘贴双侧臀部,向两侧牵开,显露肛门部。常规消毒臀部、肛门及阴道,用手指轻轻扩张肛门,以容纳4~6指为宜。将直角拉钩或S形拉钩伸入肛门内,助手协助暴露直肠前壁。具体手术方法分2种。

直肠指检

1.Sehapayah法:在直肠下端,齿线上方0.5cm处作纵形切口,长约7cm,深达粘膜下层,显露肌层,根据前突的宽度,游离两侧粘膜瓣,为1~2cm。左食指插入阴道内,将阴道后壁向直肠方向顶起,以便于协助压迫止血及防止损伤阴道,然后用2/0铬制肠线缝合,进针点距中张的距离可根据前突程度而定,一般进针点选择在前突的边缘正常组织处可从右侧肛提肌边缘自外向内进针,再从左侧肛提肌边缘毕,用右手食指能触摸出一条垂直而坚固的肌柱。缝合时针尖切勿穿过阴道后壁粘膜,以防发生阴道直肠瘘。最后修正两侧膜瓣,用铬制肠线间断缝合粘膜切口。直肠内置凡士林纱条,从肛门引出。

2.Khubchandani法:在齿线处作横切口,工为1.5~2cm,在切口两端向上各作纵作切口,每侧长约7cm,成“U”字形。游离基底较宽的粘膜肌层瓣(瓣内必须有肌层),粘膜肌层瓣向上分离须超过直肠阴道隔的薄弱处。先做3~4间断横行缝合,横行缝叠松弛的直肠阴道隔;再做2~3针间断垂直缝合,缩短直愮前壁,降低缝合粘膜肌层瓣的张力,促进愈合。切除过多的粘膜,将粘膜肌层瓣边缘与齿线间断缝合,最后间断或连续缝合两侧纵形切口。

经直肠闭式修补(Block)法

根据前突大小,用弯血管钳纵行钳夹直肠粘膜层,再用2/0铬制肠线自下而上连

直肠

续缝合粘膜肌层,直到耻骨联合处。缝合时应下宽上窄,以免在上端形成粘膜瓣影响排粪。该法仅适用于较小的(1~2cm)直肠前突。

经直肠入路修补直肠前突的优点:①方法简便;可同时治疗其他伴随的肛管直肠疾病;②可用局麻完成手术;③更直接接近括约肌上区,能向前折叠耻骨直肠肌,重建肛管直肠角。该法缺点是不同是纠正膀胱突出或阴道后疝,有肛管狭窄者亦不是经肛门修补,合并以上情况者以阴道修补为宜。

直肠内封闭缝合法修补直肠前突

其手术要点是,在直肠前突处行双重连续交锁缝合,将该处直肠粘膜、粘

直肠

膜下组织和肌层缝合一起,消灭直肠前壁囊袋。连续交锁缝合要勒紧,以达到绞窄效果,从而引起粘膜坏死脱落,靠该处粘膜下和肌层组织使创面快速愈合。该类手术适用于中间位直肠前突,特点是快速、简单易行、出血少,不足之处是有时前突封闭不完全,术后可复发。

必须注意,单纯直肠前突较少,多合并有直肠前壁粘膜脱垂、直肠内套叠、会阴下降、肠疝等。治疗时应同时治疗合并疾患,否则将影响疗效。另外,需认真做好术前准备和术后护理。术前3日口服肠道抗生素,术前2日进软食,手术当日禁食,并清洁灌肠、冲洗阴道。术后继续用抗生素或甲硝唑等预防感染,进流食,保持5~7天不大便。

直肠前突闭合术的手术步骤

手术步骤:行骶裂孔阻滞麻醉,麻醉生效后改折刀位(如伴有心肺疾患的老年患者改用截石位),常规消毒、铺巾,1∶10碘伏原液反复消毒直肠中下段及肛管,指力扩肛达4~6指,生理盐水棉球拭净术野。用肛门拉钩将肛门向两侧及后侧牵开,显露直肠前壁。术者左手食指伸入阴道中探查直肠阴道隔薄弱部位,依据排粪造影及指检判断直肠前突的深度和宽度,用弯血管钳纵行钳夹直肠前壁黏膜,用0号铬制肠线于血管钳钳尖上之直肠黏膜进针,起始部打结自上而下连续锁边缝合,每次进针、拉紧缝线前助手向下适度退出血管钳避免打在血管钳上影响锁边缝合的紧张度,至最后一针进针前缝线末端预留双线长度出针后保持整个锁边缝合紧张,此时助手完全退出血管钳,收紧线并把带针线一端与预留双线打结。每针缝合深度至黏膜下肌层。[1]

七、手术前注意事项

肠道及阴道预备患者于手术前2d进流质饮食或无渣饮食,每晚洗肠1次~2次,术前1d禁饮食,只补液,术日晨清洁灌肠,以清除潴留于直肠、乙状结肠内的粪便。将积存于其中的粪便及液体消除干净,同时在擦拭过程中可将脱垂黏膜复位,有利于直肠内容物排出。阴道预备,术前2d晨做阴道冲洗,冲洗后置阴道栓1枚,术日晨用0.1%利凡诺冲洗阴道,有阴道滴虫、真菌感染者,给予药物先行治疗,手术应避开经前、经期,术前剃尽会阴部阴毛。

直肠前突造成的便秘如何治疗

直肠突造成的便秘多见于中老年人,是由于多产、难产妇,直肠前壁

直肠前突

向前膨胀所致前壁肌层变薄,粪便进入直肠突出部分,不能由肛门排出,停止排便时,便又可回入直肠。

具体表现:出口梗塞便秘,盆腔内有沉重和疼痛感,排粪困难,用手指向后压迫阴道后壁,可使粪便从肛门排出。诊断不困难。

该病般不需治疗,若便秘影响到工作生活,则应行手术治疗。

手术方式如下

①直肠内切开修补术。

②直肠内闭式缝合修补术。

③阴道内修补和直肠阴道联合修补术。

以上三手术,是最常用的直肠突出修补术。

术前护理事项

心理护理:患者便秘日久,对手术期望值较高,医务人员应向患者及家属详细交代病情,阐明手术的重要性和必要性,术后可能发生的并发症,如直肠阴道瘘、感染、出血等,以及术后注意事项,了解患者的思想状况,积极加以安慰、疏导。

肠道准备:术前3d予半流质饮食,术前1d进流食,术前12h禁食,术前晚口服20%甘露醇250ml,然后喝2 000ml温开水,服药后密切观察排便次数、量、性质,同时监测生命体征、皮肤、黏膜的变化,及早发现虚脱的先兆症状,给予及时的处理。如排便不畅,于术前清洁灌肠。

直肠前突为出口梗阻综合征之一,由于长期便秘,腹内压增高,经产妇、中老年妇女会阴松弛,导致直肠阴道隔松弛,失去对直肠前壁的支持作用,使直肠前壁向前凸出,引起直肠前突。手术的目的是消除囊袋,加固直肠、阴道隔,恢复排便功能。术后护理的目的是巩固疗效,减少并发症的发生。

八、直肠前突术后注意事项

饮食护理:术后禁食2~3d,控制排便3~4d,此期间给予静脉补充能量。然后

直肠前突

进流食2~3d,半流食2d,其后给予软食逐渐至正常饮食。术后第3天开始口服麻仁软胶囊,保持每天排便1次,排便后及时冲洗并换药。3d后饮食上坚持三多一少,多吃蔬菜、水果及富含粗纤维的食品,多饮水,坚持每天睡前用蜂蜜2匙冲开水150~200ml代茶饮,晨起空腹喝淡盐水1杯,制定合理的饮食种类,建立良好的饮食习惯,保持饮食的营养,选择清淡、高蛋白、高热量、高维生素、易消化的食物,如瘦肉、青菜、鱼、蛋等,以利于创口愈合,少吃辛辣刺激性的食品。

健康指导:为了巩固手术疗效,术后必须给予正确的指导:①术后3d内告诫患者尽量卧床休息,减少活动。②多吃蔬菜、水果,多饮水,少吃辛辣、刺激之品。③养成每天定时排便习惯,切勿久站、久坐、久蹲,避免用力排便。④加强肛门及盆底肌肉锻炼(提肛),即先用力收缩肛门括约肌,然后全身放松,2~3次/d,每次不少于50次。肛肠科患者出院后保持大便通畅最重要。平时饮食规律,多食蔬菜、水果,多饮水。经常按摩腹部,并适当活动,有利于排便。

九、直肠前突术后饮食护理

术后禁食2~3d,控制排便3~4d,此期间给予静脉补充能量。然后进流食2~3d,半流食2d,其后给予软食逐渐至正常饮食。术后第3天开始口服麻仁软胶囊,保持每天排便1次,排便后及时冲洗并换药。3d后饮食上坚持三多一少,多吃蔬菜、水果及富含粗纤维的食品,多饮水,坚持每天睡前用蜂蜜2匙冲开水150~200ml代茶饮,晨起空腹喝淡盐水1杯,制定合理的饮食种类,建立良好的饮食习惯,保持饮食的营养,选择清淡、高蛋白、高热量、高维生素、易消化的食物,如瘦肉、青菜、鱼、蛋等,以利于创口愈合,少吃辛辣刺激性的食品。

十、病因

直肠前壁由直肠阴道隔支撑,该隔主要由骨盆内筋膜组成,内有肛提肌的中线交叉纤维组织及会阴体。若直肠阴道隔松弛,则直肠前壁易向前膨出,类似疝突出。多见于慢性便秘致腹内压长期增高的女性、多产妇、排便习惯不良者、老年女性会阴检弛等。

国内通过对45例直肠前突患者进行常规检查、肛肠动力学、盆底肌电图、排粪造影及肛肠转动功能等项检查,对直肠前突的病因及发生机理提出以下见解,认为直肠前突系排便时直肠前壁过度突入阴道的一种病理状态。正常排便时腹压升高,盆底肌松弛,肛管直肠角度变钝,盆底呈漏斗状,肛管成为最低点,粪便在排便压驱动下排出。由于骶曲的影响,下行粪块的垂直分为成为排便动力,而水平分力则作用于直肠前壁使向前突出。在男性,由于前方坚实,直肠不易前突;而女性则由于前方较空虚,该水平分力则作用于直肠前壁使其向前突出。在男性,由于前方坚实,直肠不易前突;而女性则由于前方较空虚,该水平力作用于直肠阴道隔。直肠阴道隔中有腹会阴筋膜通过,并有在中线交织的提肛肌纤维,二者可大大加强直肠阴道隔的强度,以抵抗上述水平分力,使直肠前壁在排便时不致过度前突而改变粪块运动的方向。

分娩、发育不良、筋膜退变及长期腹压增高均可使盆底受损而松弛。尤其是分娩时,可使肛提肌裂隙中的交织纤维撕裂,腹会阴筋膜极度伸展或撕裂,从而损伤直肠阴道隔的强度,影响其抵抗排便的水平分力而逐渐向前突出。本组患者多在产后发病,提示本病发生与经阴道生产有关;本病多发生于中年,提示可能与结缔组织的退变有关。

前突发生后,其顶部便突破盆膈而成为排便时的最低点,且其纵轴与粪便下行方向一致,沿骶曲下行的粪块首先进入前突,如此时大便干硬不易变形或盆底不能同步松弛,则排便压力将主要作用于前突顶部,患者虽感会阴部胀满,但粪便却难以排出。由于排便压力作用方向改变且被部分耗散,直肠后壁受压减少,主要位于此区的排便感受器得不到充分刺激,以致盆底肌不能充分松弛而开通肛管上口,粪便难以导入肛管。会阴胀满迫使患者更加用力,形成恶性循环,使前突不断加深,盆底不断下降。盆底痉挛综合征患者困难排便时盆底肌反常收缩,对直肠前壁和盆底提供了主动保护,因此该组患者盆底下降较少,直肠前突也较浅。由此提示,直肠前突与盆底松弛有十分密切关系,盆底受损很可能是始发因素,其导致的直肠前突又反过来加重分底下降,二者可互为因果。

盆底下降时,支配盆底肌的阴部神经必然受到牵拉。该神经末端长约90mm,受拉伸展不超过12%。本组患者安静时神经受牵拉为19.4%,而排便时受牵拉则为31.3%。如此反复过度牵拉将导致神经功能或器质性损害,使受其支配的肛提肌、外括约肌逐渐变弱,表现为收缩压下降。Read认为,阴部神经损伤可使直肠感觉功能下降,直肠壁张力降低,直肠收缩反射迟钝。文献证实,肛提肌的直肠附着部及耻骨直肠肌均有大量内脏神经纤维分布,因此,便意产生及直肠的反射性收缩可能也与此有关。盆底异常下降对上述内脏神经也难免造成损伤。54例患者中肛管收缩压、便意感觉容量、直肠收缩波及收缩率均下降,提示有盆底神经损伤。神经损害可加重盆底功能失调,进一步损害非排便功能,互为因果形成恶性循环。

盆底神经肌肉受损伤位置异常下降,其所支托的组织器官亦随之松弛下降而造成多种病变。检查结果表明直肠前突几乎均合并其他类型的松弛性病变,这提示直肠前突是某种复杂的病理过程中的一环。

综上所述,作者认为直肠前突不是一个独立的病变,可能是盆底松弛综合征的一种表现。

十一、危害

直肠前突发生后,其顶部便突破盆膈而成为排便时的最低点,且其纵轴与粪便下行方向一致,沿骶曲下行的粪块首先进入前突,如此时大便干硬不易变形或盆底不能同步松弛,则排便压力将主要作用于前突顶部,患者虽感会阴部胀满,但粪便却难以排出。由于排便压力作用方向改变且被部分耗散,直肠后壁受压减少,主要位于此区的排便感受器得不到充分刺激,以致盆底肌不能充分松弛而开通肛管上口,粪便难以导入肛管。会阴胀满迫使患者更加用力,形成恶性循环,使前突不断加深,盆底不断下降。盆底痉挛综合征患者困难排便时盆底肌反常收缩,对直肠前壁和盆底提供了主动保护,因此该组患者盆底下降较少,直肠前突也较浅。由此提示,直肠前突与盆底松弛有十分密切关系,盆底受损很可能是始发因素,其导致的直肠前突又反过来加重分底下降,二者可互为因果。

盆底下降时,支配盆底肌的阴部神经必然受到牵拉。该神经末端长约90mm,受拉伸展不超过12%。本组患者安静时神经受牵拉为19.4%,而排便时受牵拉则为31.3%。如此反复过度牵拉将导致神经功能或器质性损害,使受其支配的肛提肌、外括约肌逐渐变弱,表现为收缩压下降。Read认为,阴部神经损伤可使直肠感觉功能下降,直肠壁张力降低,直肠收缩反射迟钝。文献证实,肛提肌的直肠附着部及耻骨直肠肌均有大量内脏神经纤维分布,因此,便意产生及直肠的反射性收缩可能也与此有关。盆底异常下降对上述内脏神经也难免造成损伤。54例患者中肛管收缩压、便意感觉容量、直肠收缩波及收缩率均下降,提示有盆底神经损伤。神经损害可加重盆底功能失调,进一步损害非排便功能,互为因果形成恶性循环。

盆底神经肌肉受损伤位置异常下降,其所支托的组织器官亦随之松弛下降而造成多种病变。检查结果表明直肠前突几乎均合并其他类型的松弛性病变,这提示直肠前突是某种复杂的病理过程中的一环。综上所述,我院认为直肠前突不是一个独立的病变,可能是盆底松弛综合征的一种表现。

十二、致病原因

导致直肠前突的两大原因

对于直肠前突的病因,目前医学上主要有以下见解:

病因一

直肠前突系排便时直肠前壁过度突入阴道的一种病理状态。

正常排便时,腹压升高,盆底肌松弛,肛管直肠角度变钝,盆底呈漏斗状,肛管成为最低点。粪便在排便压驱动下排出,由于骶曲的影响,下行粪块的垂直分为成为排便动力,而水平分力则作用于直肠前壁使向前突出。在男性,由于前方坚实,直肠不易前突;而女性则由于前方较空虚,该水平分力则作用于直肠前壁使其向前突出。直肠阴道隔中有腹会阴筋膜通过,并有在中线交织的提肛肌纤维,二者可大大加强直肠阴道隔的强度,以抵抗上述水平分力,使直肠前壁在排便时不致过度前突而改变粪块运动的方向。

病因二

分娩、发育不良、筋膜退变及长期腹压增高均可使盆底受损而松弛。尤其是分娩时,可使肛提肌裂隙中的交织纤维撕裂,腹会阴筋膜极度伸展或撕裂,从而损伤直肠阴道隔的强度,影响其抵抗排便的水平分力而逐渐向前突出。患者多在产后发病,提示本病发生与经阴道生产有关;本病多发生于中年,提示可能与结缔组织的退变有关。

十三、直肠前突术后护理问题

便秘是一种极为常见的临床症状,发病原因复杂,发病率占人群中的3%~4%,老年可高达30%。直肠前突是出口梗阻性便秘的常见原因。下面就讲解一下直肠前突术后护理问题及措施。

术后会阴部护理直肠前突经会阴阴道黏膜修补后应密切观察阴道分泌物的颜色、量及性质,术后常规留置导尿管3d~4d,留管期间静脉补充足量的液体或多饮开水,保持会阴清洁干燥,拔管前1d~2d夹放导管,以练习膀胱排尿功能,并观察记录尿量、颜色、性质。阴道内油纱应48h后去除,用碘伏棉球擦洗会阴天天2次,便后及时清洗会阴,预防伤口感染。

术后饮食护理术后6h内禁饮食,只补液,此期间给予静脉补充能量,然后进流质6h,后给予软饭如面条、米饭、馄饨等,24h后可以正常饮食,饮食上坚持三多一少,多吃蔬菜、水果及富含粗纤维的食品,多饮水,每日约2500ml水,睡前用蜂蜜两匙冲开水150ml~200ml代水饮,晨起空腹喝淡盐水1杯,制定合理的饮食种类,建立良好的饮食习惯,保持饮食的营养,选择清淡、高蛋白、高热量、高维生素易消化的食物如瘦肉、青菜、鱼蛋白等,以利于创口愈合,不吃煎炸、辛辣食品。为预防便秘,术后第3天开始口服麻仁丸,保持每日排便1次。

术后大便习惯的养成患者术前多两次大便之间时间间隔较长,多每2d~3d1次,甚至1周1次,排便不尽感,排便反射基本消失。术后应帮助患者建立正常的排便反射,术前给予清洁灌肠以及术后禁饮食,因此患者大都在术后3d~4d首次排便。为防止大便干结通过肠道吻合处刺激引起出血,可每日给予开塞露10ml注入肛门,使粪便软化,连续一周,患者的排便习惯能得到良好的改善。同时嘱患者尽量减少排大便时间及次数,每次解大便3min~5min为宜,每日排便次数不多于两次。便后用中药擦洗局部刀口,注重洗液的温度不宜过高,以25℃~30℃为宜,洗净后要及时换药,保持创面干燥。

预防: 男性直肠前壁组织亦较致密,只有女性直肠阴道隔较薄弱,形成直肠前突,故我们认为直肠前突是女性出口梗阻的特有X线症象、治疗,以疏通排出道为主,即解决直肠粘膜脱垂,直肠瓣过宽,内括约肌失驰缓,肛管狭窄后直肠前突减轻甚至消失,便秘症状缓解。

十四、直肠前突综合征

所谓的直肠前突综合征是指的直肠膨出,即直肠前壁向前突出,亦称直肠前膨出。为出口阻塞综合征之一。患者直肠阴道隔薄弱,直肠前壁突人阴道内亦是排粪困难的主要因素之一。本病多见于中老年女性,但近年来男性发病者也有报道,如周德宽等曾报告4例,蔡志春等报告2例。直肠前突在排粪困难病例中所占比例,国内外报道有差异,Mehieu报道144例中有44例,卢任华报道461例中有239例,蔡志春报告145例(女106例)中有90例,所占比例分别为30.6%、51.8%和62.0%。


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