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肛门直肠损伤

肛门直肠损伤

    一、病因病理

    (一)插入伤:多发生于意外事故,因跌倒或由高处坠下时,碰撞在直立于地上的木桩、铁杆、树枝、栅栏或工具柄等物上,使异物刺入肛门直肠内。

    (二)手术损伤:因盆腔内、会阴部、肛门直肠和骶尾部各种手术时产生的误伤。

    (三)器械损伤:在使用直肠镜、乙状结肠镜、纤维结肠镜、肛体温计和灌肠器头时,放入不慎,刺破直肠;或在取活体组织检查中,及电灼直肠内良性肿瘤时,也可发生损伤。

    (四)武器伤:在战争时期为多见,如枪弹、炸弹、刺刀等所致的损伤。

    (五)其他:如臀部创伤、骨盆骨折、分娩时会阴撕裂,或因边缘锐利的直肠内异物等,均可损伤肛管和直肠。检查直肠时,因气体注入太多,压力骤然增加,也可使直肠破裂,当呕吐、举重时,用力过猛,有时直肠也能自发性破裂。

    病理方面,根据损伤的情况,可分为闭合性损伤和开放性损伤。闭合性损伤,表现肛门肛管或直肠组织挫伤,皮下或粘膜下及周围间隙瘀血,直肠无破裂现象,可发生于钝性外伤,如跌伤、挤压伤等。如为化学药物腐蚀、放射物损伤,可形成瘢痕、溃疡,肠壁增厚,残存腺体增生,杯状细胞大而增多,并可有粘膜充血、水肿和炎细胞浸润。开放性损伤,由于外力所致直肠破裂、穿孔,或直肠与体外贯通伤,以及肛门肛管皮肤破损,局部组织亦充血、水肿,有炎细胞浸润。

    二、症状

    肛门直肠的损伤症状,因损伤的轻重、部位和直肠及血管损伤是否广泛而有所不同,常见的症状是疼痛。凡腹膜内损伤,有下腹疼痛,以后有腹膜炎症状和体征;腹膜外损伤,疼痛不如腹膜内损伤严重,一般无腹膜炎症状和体征。如有骨盆骨折、膀胱和尿道破裂时,耻骨部可有疼痛。直肠内有尿,尿内有血及粪便,尿道损伤有尿外渗,另外常有出血和休克,发生感染,可形成脓肿和蜂窝组织炎。[1] 1.挫伤(血肿) 2.撕裂伤

    ⑴未穿孔(非全层或浆膜撕裂);

    ⑵穿孔(全层,但未完全横断);

    ⑶大块毁损(撕脱、复杂性、破裂、组织丢失、明显粪便污染)。

    三、危害

    1、疼痛难忍:排便时粪便反复摩擦肛门处,刺激到肛门周围的皮肤组织,出现短暂性地疼痛,但是在便后会由于肛门括约肌发生痉挛,加剧疼痛感,持续时间比较长,有时几分钟,有时十几个小时,等到肛门括约肌彻底得到松弛后,疼痛感才会停止。患者常会出现坐立不安、精神萎靡、食欲不振、全身无力等情况发生。

    2、便秘、肛裂:患者会因为无法忍受剧烈的疼痛感,而不愿去厕所排便,使得粪便越来越干硬,粪便长期堆积在肠道内,使得肠道蠕动过慢,从而引起便秘。排便时努力硬撑肛门,撕裂肛门周围的皮肤,从而导致肛裂,恶性循环,使得病情更加复杂化。

    3、贫血:排便时会有少量的血依附在粪便的表面,久而久之,长期反复性地便血,就容易导致贫血。[2]

    四、临床表现

    ⑴腹痛与呕吐:结、直肠穿孔或大块毁损,肠腔内粪便溢入腹腔后即有腹痛、呕吐。疼痛先局限于穿孔部,随之扩散至全腹部而成弥漫性腹膜炎,有全腹部疼痛。 ⑵腹膜刺激征:腹部压痛、肌紧张及反跳痛。穿孔或破裂部位疼痛最明显。

    ⑶肠鸣音减弱甚至消失。

    ⑷直肠指检:直肠低位损伤可触及损伤部位呈空洞感觉,指套上并有血迹,结肠损伤仅少数有血迹。

    有些病例的表现为主要病变所掩盖,如脑外伤和脑血管意外病人,神志不清,粪便溺床,除护理中注意外,人们多集中注意对脑部情况的处理。先天性巨结肠病例,主要表现为大便秘结、腹胀和腹部极度膨隆等。由于大量粪便充塞结肠,使结、直肠协调作用失控,加以肠壁神经缺如,硬粪箝压直肠等因素,出现肛门失禁,粪水从硬粪旁漏出。在常见的肛直肠手术后并发肛门失禁的病人中,有些病例症状较轻,诉腹泻时稀便不能控制。有些病人主诉会阴部常有粘液和粪便沾染。也有主诉粪便不能随意控制,或夜间不能控制。也有在排气时有漏粪等不同程度的失控表现。

    五、诊断

    肛管损伤容易诊断,直肠损伤则诊断较难,早期诊断和及时处理十分重要。根据病史和刺入异物的大小、形状、方向、出血、污染等情况,以及受伤体位和姿势,再结合局部体征和指检等检查,可以进行诊断。

    视诊检查可见肛门处有原手术或外伤疤痕畸形,有粪便沾染现象。肛指检查见肛管松弛或括约肌收缩功能差等,临床诊断可以确立。原发病因在神经系统和结肠者,要通过神经系检查钡剂灌肠和内窥镜检查等来确立。近年来对肛肠功能检查有一些新的进展,包括肌电描记可见到肌肉张力异常,肛门反射潜伏期加长,肛门皮肤反射和直肠膨胀正常反射消失等。肛直肠腔内气囊测压描记可见到压力图异常。排粪X线造影可见到肛管直肠角消失等,这些检查有助于区分病变、病因和制定合适的治疗方法。

   六、治疗

    (一)保守治疗: 1.纠正休克:肛门直肠损伤后,因失血过多,可出现休克,表现为四肢厥冷,冷汗淋漓,甚至不省人事,脉微弱。静脉滴注升压药物,输血、输液补充血容量,以纠正休克。如有血管损伤,出血不止者,在运用药物治疗的同时,应及早止血,不能等待纠正休克后,才进行止血手术。

    2.防治感染:由于损伤可继发感染,出现发烧,局部红肿疼痛、脉数。对于肛门直肠损伤,不应等待发生感染、出现热毒症状时,才进行治疗,而应及早预防感染的发生。因此,可以在损伤发生后,应尽早选用抗菌生进行治疗。此外,还应重视破伤风和气性坏疽的预防注射。

    (二)局部治疗:肛门直肠损伤后,若继发感染,除进行内治外,还应配合外治。伤口可用复方紫草油纱条,或油纱条换药引流,若伤口肉腐脓多,换药时可掺以渴龙奔江丹,待腐去新生,创面肉芽鲜嫩,则用生肌散或生肌玉红膏换药收口。伤口周围红肿发炎明显,可用金黄散外敷,肛门内可注入九华膏,或放入九华栓以清热解毒,生肌止痛。

    (三)手术治疗:早期手术,可防止腹膜炎或腹膜外间隙感染,减少并发症和死亡。腹膜内直肠损伤破裂时,应及早进行剖腹手术,仔细检查腹腔内有无其它脏器合并损伤,并注意有无腹膜外直肠损伤。肠壁破裂,可作二层内翻缝合修补;如已有明显的腹膜炎现象,或者认为肠壁的缝合不可靠时,则应在肠壁修补处的旁侧放置引流条,引流盆腔,一般不需要进行结肠造瘘术。但在战时或损伤严重并合并有膀胱、尿道、骨盆等损伤时,或软组织有广泛创伤时,常需进行横结肠或乙状结肠造瘘术。同时,用生理盐水冲洗结肠和直肠,并采用适当的造瘘方法,使粪便完全不流入远端结肠内,以利于控制感染。如果合并膀胱破裂时,除作修补术外,并应留置导尿管,或作耻骨上膀胱造瘘术。

    腹膜外直肠破裂时,创伤局部需行充分的初期扩创术,在会阴部尾骨的一侧作切口,向前切开直肠周围的筋膜,才能显露直肠创伤部,达到直肠周围区域充分引流。可将直肠壁破裂缝合,创口以凡士林纱布填充引流。由于病人多有严重感染,引流极为重要,创口宜开放。如损伤过于广泛,不可能缝合肠壁时,则需作结肠造瘘术。如果伤后就诊较晚,直肠周围已有感染时,应作彻底切开,以利引流;严重感染时,可考虑作结肠造瘘术。 肛门和肛管损伤,在早期应按软组织创伤处理原则,进行清创缝合或引流。并应尽可能地保留组织,以免日后发生变形或狭窄;更不可切除括约肌或再增加损伤,要尽可能修复肛门括约肌。如已有感染,则应予以充分引流。伤口愈合后,必要时应及时作扩肛治疗,防止狭窄。如发生肛门失禁和瘢痕性狭窄,可以行整复手术。

   七、预防措施

    1、饮食方面要注意,少吃辛辣、油腻等刺激性比较强的食物,多吃些清淡等含有纤维物质多的食物,如新鲜的水果和蔬菜,这些都能够帮助到肠道正常蠕动,使得排便顺畅。

    2、适当地运动,不要长久地坐着、站着,积极锻炼身体,促进体内血液流通的同时,还会增强身体抵抗力。

    3、养成良好的排便习惯,不要长久地蹲在厕所看书、玩游戏,每次大便时间最好不要超过10分钟,切勿忍便忍尿,有便意时需及时排出,最好每天都能够定时排便,形成条件反射性排便。

    4、个人卫生要注重,居住的环境不要过于潮湿、阴暗,每天最好能够用温水清洗肛门处,保持肛门周围清洁干净,个人的卫生用品不得交杂使用,避免出现感染的情况。

    5、出现肛窦炎、肛瘘、肛周脓肿等等肛肠类疾病时,请及时去医院接受治疗,早治疗早好,以免诱发肛门直肠损伤的发生。[3]


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