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胃溃疡

胃溃疡

    一、病因

    1.幽门螺杆菌感染

    Marshall和Warren因1983年成功培养出幽门螺杆菌,并提出其感染在消化性溃疡发病中起作用而获得2005年度诺贝尔医学奖。大量研究充分证明,幽门螺杆菌感染是消化性溃疡的主要原因。

    2.药物及饮食因素

    长期服用阿司匹林、皮质类固醇等药物易致此病发生,此外长期吸烟,长期饮酒和饮用浓茶、咖啡似亦有一定关系。

    易致胃溃疡的药品:

    (1)各种阿司匹林制剂 长期或大剂量服用可引起胃痛及不适,严重者可有呕血、黑便等,胃镜检查可发现胃黏膜炎症、糜烂及溃疡形成。

    (2)激素替代药 消炎痛和保泰松这类药物属激素替代药,对胃黏膜有直接的损害作用,可导致急性胃溃疡。

    (3)解热镇痛药 如A.P.C,扑热息痛,去痛片以及感冒通等感冒药。

    (4)治疗冠心病的药物 如藻酸双酯钠(P.S.S)、潘生丁、利血平,也可导致胃溃疡,甚至胃出血。

    (5)消炎药 红霉素、乙酰螺旋霉素等大环内酯类抗生素,容易造成胃的不适。

    (6)抗癌药及其他 各类化疗药物往往造成胃肠刺激。

    3.胃酸和胃蛋白酶

    消化性溃疡的最终形成是由于胃酸/胃蛋白酶自身消化所致,胃酸是溃疡发生的决定性因素。

    4.应激精神因素

    急性应激可引起应激性溃疡。长期精神紧张、焦虑或情绪波动的人易患消化性溃疡。

    5.遗传因素

    在一些罕见的遗传综合征中,如多发性内分泌腺腺瘤I型、系统性肥大细胞增多症等,消化性溃疡为其临床表现一部分。

    6.胃运动异常

    部分胃溃疡患者存在胃运动障碍,如胃排空延缓所致胃酸分泌增加和十二指肠-胃反流所致胆汁、胰液和溶血卵磷脂对胃黏膜的损伤。

    7.其他因素

    如I型单纯疱疹病毒局部感染可能有关。肾移植或免疫缺陷的患者中,巨细胞病毒感染亦可能参与。

    二、临床表现

    上腹部疼痛是本病的主要症状。多位于上腹部,也可出现在左上腹部或胸骨、剑突后。常呈隐痛、钝痛、胀痛、烧灼样痛。胃溃疡的疼痛多在餐后1小时内出现,经1~2小时后逐渐缓解,直至下餐进食后再复现上述节律。部分患者可无症状,或以出血、穿孔等并发症作为首发症状。

    三、检查

    1.内镜检查

    内镜下溃疡可分为三个病期:①活动期:溃疡基底部蒙有白色或黄白色厚苔,周围黏膜充血、水肿(A1),或周边黏膜充血、水肿开始消退,四周出现再生上皮所形成的红晕(A2)。②愈合期:溃疡缩小变浅,苔变薄,四周再生上皮所形成的红晕向溃疡围拢,黏膜皱襞向溃疡集中(H1),或溃疡面几乎为再生上皮所覆盖,黏膜皱襞更加向溃疡集中(H2)。③瘢痕期:溃疡基底部白苔消失,呈现红色瘢痕(S1),最后转变为白色瘢痕(S2)。

    2.X线钡餐检查

    可见龛影及黏膜皱襞集中等直接征象。单纯痉挛、激惹现象等间接征象。影像学检查特征:

    (1)龛影 为消化性溃疡的直接征象。切线位,龛影凸出于胃内壁轮廓之处,呈乳头状或半圆形;正位,龛影为圆形或椭圆形,其边缘光滑整齐。

    (2)龛影周围黏膜纹 切线位,龛影与胃交界处显示1~2mm的透明细线影,见于龛影的上缘或下缘,或龛影的整个边缘。

    (3)“狭颈征” 切线位,龛影口部与胃腔交界处有0.5~1cm一段狭于龛影的口径,称为“狭颈征”。

    (4)“项圈征” 在龛影口部有一边缘光滑细线状密度减低区,如颈部戴的项圈。

    (5)龛影周围的“日晕征” 正位,龛影周围有宽窄不一致的透亮带,边缘光滑。

    (6)以龛影为中心的黏膜皱襞纠集 呈放射状分布,其外围逐渐变细消失,为慢性溃疡的另一征象。

    (7)胃溃疡的其他X线征象 ①胃大弯侧指状切迹;②胃小弯侧缩短;③胃角切迹增宽;④幽门管狭窄性梗阻,胃内滞留液。

    四、诊断

    胃溃疡的诊断主要依靠典型的周期性上腹疼痛和X线钡餐检查、内镜检查。

    五、鉴别诊断

    胃溃疡与十二指肠溃疡鉴别:消化性溃疡中十二指肠溃疡多见;胃溃疡疼痛多在饭后疼,十二指肠溃疡多在饭前疼痛且夜间疼痛也较多见。

    六、并发症

    1.上消化道出血

    上消化道出血是消化性溃疡最常见的并发症,有20%~30%的溃疡患者曾有出血病史,十二指肠溃疡出血较胃溃疡更多见。据统计,在上消化道出血的各种病因中,溃疡约占50%,居首位。消化性溃疡并出血多数可以自行停止。胃溃疡出血多于十二指肠溃疡。出血易发生于消化性溃疡出现后的1~2年内。

    2.溃疡穿孔

    消化性溃疡穿孔临床上可分为急性、亚急性和慢性三种。十二指肠溃疡发生率高于胃溃疡。以30~50岁多见,十二指肠溃疡穿孔多见于40岁以下的青壮年,而胃溃疡穿孔以50岁以上的中老年居多。

    3.幽门梗阻

    消化性溃疡患者约10%可能并发幽门梗阻,大多发生于十二指肠溃疡,其次为幽门管或幽门前溃疡。消化性溃疡并发幽门梗阻老年人多见,以男性为主。近年来由于各种有效抗溃疡药物的广泛应用,此种并发症明显减少。幽门梗阻有器质性和功能性两种。前者是因慢性溃疡引起黏膜下纤维化,导致瘢痕性狭窄,内科治疗无效,常需外科手术治疗;后者由于溃疡周围组织炎症引起充血水肿和幽门反射性痉挛所致,内科治疗有效。

    4.癌变

    慢性胃溃疡是否会癌变,目前尚有争议。多数学者认为胃溃疡癌变是存在的,其癌变率估计在1%~7%,胃溃疡癌变常发生于溃疡边缘,十二指肠溃疡一般不发生癌变。

   七、治疗

    1.一般按消化性溃疡的治疗原则用药

    首先应用减少损害因素的药物:如制酸剂、抗胆碱能药物、H2受体拮抗药、丙谷胺、前列腺素E2的合成剂及奥美拉唑等,同时给予胃黏膜保护的药物:如硫糖铝、铋剂、甘珀酸(生胃酮)等以及抗生素的应用。彻底根除Hp,因为目前认为Hp感染与本病有一定关系,所以要积极治疗。

    2.胃溃疡引起的上消化道出血

    可表现为呕血或便血。应立即到医院就诊。止血措施主要有:①H2-受体拮抗剂或质子泵抑制剂(PPI),提高并维持胃内pH值;②内镜下止血;③手术治疗;④介入治疗。

    3.食物的选择

    得了胃病饮食上要注意以下13条原则:

    (1)少吃油炸食物 因为这类食物不容易消化,会加重消化道负担,多吃会引起消化不良,还会使血脂增高,对健康不利。

    (2)少吃腌制食物 这些食物中含有较多的盐分及某些可致癌物,不宜多吃。

    (3)少吃生冷、刺激性食物 生冷和刺激性强的食物对消化道黏膜具有较强的刺激作用,容易引起腹泻或消化道炎症。

    (4)规律饮食 研究表明,有规律地进餐,定时定量,可形成条件反射,有助于消化腺的分泌,更利于消化。

    (5)定时定量 要做到每餐食量适度,每日3餐定时。

    (6)温度适宜 饮食的温度应以“不烫不凉”为度。

    (7)细嚼慢咽 以减轻胃肠负担。对食物充分咀嚼次数愈多,随之分泌的唾液也愈多,对胃黏膜有保护作用。

    (8)饮水择时 最佳的饮水时间是晨起空腹时及每次进餐前1小时,餐后立即饮水会稀释胃液,用汤泡饭也会影响食物的消化。

    (9)注意防寒 胃部受凉后会使胃的功能受损,故要注意胃部保暖不要受寒。

    (10)避免刺激 不吸烟,因为吸烟使胃部血管收缩,影响胃壁细胞的血液供应,使胃黏膜抵抗力降低而诱发胃病。应少饮酒,少吃辣椒、胡椒等辛辣食物。

    (11)补充维生素C 维生素C对胃有保护作用,胃液中保持正常的维生素C的含量,能有效发挥胃的功能,保护胃部和增强胃的抗病能力。因此,要多吃富含维生素C的蔬菜和水果。

    (12)戒酸性食物 酸度较高的水果,如:凤梨、柳丁、桔子等,于饭后摄食,对溃疡的患者不会有太大的刺激,所以并不一定要禁止食用。

    (13)戒产气性食物 有些食物容易产气,使患者有饱胀感,应避免摄食;但食物是否会产气而引起不适,因人而异,可依个人的经验决定是否应摄食。


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