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卡氏肺囊虫肺炎

卡氏肺囊虫肺炎

  一、病因

  肺孢子菌(PCP)为单细胞生物,长期以来被划归为原虫,称为卡氏肺孢子(囊)虫。1988年通过对其核糖体小亚基rRNA的序列分析证实其属于真菌,更名为肺孢子菌,感染人类的被命名为伊氏肺孢子菌。肺孢子菌主要有包囊和滋养体两种形态。滋养体为可变多形体,有细足和伪足形成,类似阿米巴。包囊呈圆形,直径4~6微米,囊壁内含有囊内小体(或称子孢子),完全成熟的包囊内一般为8个,包囊是重要的诊断形态。肺孢子菌寄生部位限于肺泡腔,成熟包囊进入肺泡后破裂,囊内小体脱囊后发育为滋养体,滋养体紧贴肺泡上皮寄生,增殖,包囊多位于肺泡中央。

  二、临床表现

  本病潜伏期为4~8周。AIDS患者的潜伏期较长,平均为6周,甚至可达1年。流行性婴儿型(经典型)流行于育婴机构。起病缓慢,先有厌食、腹泻、低热,以后逐渐出现咳嗽,呼吸困难,症状呈进行性加重,未经治疗病死率为20%~50%。儿童-成人型(现代型)起病较急,开始时干咳,迅速出现高热、气促、发绀,肺部体征甚少,可有肝脾肿大。从起病到诊断,典型的为1~2周,接受大剂量激素治疗者,病程短促,可于4~8天死亡。并发AIDS患者病程较为缓慢,渐进,先有体重下降、盗汗,淋巴结肿大,全身不适,继而出现上述呼吸道症状,可持续数周至数月。未经治疗者全部死于呼吸衰竭。本病症状严重,但肺部体征较少,多数患者肺部听诊无异常,部分病人可闻及散在湿啰音。

  三、检查

  1.血液学检查

  白细胞计数增高或正常,与基础疾病有关。嗜酸性粒细胞轻度增高。血清乳酸脱氢酶常增加。

  2.血气和肺功能

  动脉血气分析常有低氧血症和呼吸性碱中毒。肺功能检查肺活量减低。肺弥散功能低于70%估计值。

  3.病原学检查

  痰、支气管肺泡灌洗液,经纤维支气管镜肺活检做特异性的染色如吉姆萨染色、亚甲胺蓝染色、Gomori大亚甲基四胺银染色,查获含8个囊内小体的包虫为确诊依据。

  4.血清学检查

  常见的方法有对流免疫电泳检测抗原,间接荧光试验,免疫印迹试验。检测血清中抗体及补体结合试验等,但缺乏较好的敏感性和特异性,尚不能用以诊断肺孢子菌病。

  5.X线表现

  此种检查是非特异性的,部分患者胸部X线可正常。典型的X线表现为弥漫性肺间质浸润,以网状结节影为主,由肺门向外扩展。病情进展,迅速发展为肺泡实变,病变广泛而呈向心性分布,与肺水肿相似。在实变病灶中夹杂有肺气肿和小段肺不张,以肺的外围最明显。罕有气胸或胸腔积液等胸膜病变。亦有以局限性结节阴影,单侧浸润为表现。

  四、诊断

  对高危人群结合临床表现和X线检查可考虑诊断,病原学检查可以确诊,痰找病原体阳性率极低,可用3%高渗盐水雾化后诱导咳痰。支气管肺泡灌洗(BAL)和经纤维支气管镜肺活检阳性率可达80%~100%。BAL可以与解剖检查同期发现肺孢子菌,可用于早期诊断。近年主张以胸腔镜活检取代剖胸活检。

  五、治疗

  1.一般治疗


  该病死亡率高,但早期治疗反应较好,多数可以得到恢复,故关键在于早期诊断和治疗。患者应卧床休息,增加营养,纠正水电解质紊乱和缺氧,经鼻或面罩给氧,FiO2(吸入氧浓度)<50%时,动脉血氧分压在9.32kPa(70mmHg)以上,严重缺氧者则采用辅助通气或体外膜氧。尽量减少免疫抑制剂的应用,但对严重弥漫性病变者,尤其是AIDS患者则应短期使用糖皮质激素,如泼尼松龙。

  2.病因治疗

  磺胺甲恶唑/甲氧苄啶(复方磺胺甲异恶唑)是较为理想的治疗药物,有一定疗效,AIDS病人半数以上可出现药物副反应。

  3.喷他脒

  对肺孢子菌有致死作用,但副反应发生率可达50%。缺点是毒副反应大,主要为肾毒性。主张常规药物不能耐受和无效时用,仍可取得一定疗效。

  AIDS患者,应用磺胺甲恶唑/甲氧苄啶或喷他脒疗程要长,为3周或更长。初期疗效同非AIDS患者相似,但药物副作用的发生率和严重性更明显,复发率可高达50%。对TMP-SMAK或喷他脒过敏或治疗失败者,可用下列药物:①氨苯砜加甲氧苄啶(TMP);②二氟甲基乌氨酸;③克林霉素加伯氨喹。

  六、预后

  肺孢子菌肺炎(PCP)是艾滋病患者最常见的机会性感染,且为其主要致死原因。

  七、预防

  注意免疫抑制者与患者的隔离,防止交叉感染。对高危人群应密切注意观察。对有发生卡氏孢子虫感染危险的病人,应用药物预防,可有效地防止潜在感染转变为临床疾病和治疗后复发。喷他脒雾化吸入可作为二线预防用药。


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