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克雷白杆菌肺炎

克雷白杆菌肺炎

一、病因

肺炎克雷白杆菌为革兰染色阴性,有荚膜,根据荚膜抗原成分不同,肺炎杆菌可分75亚型,引起肺炎者以1~6型为主,能很快适应宿主环境而长期生存,对各种抗生素易产生耐药性。多见于中老年,凡导致机体免疫功能受损的情况都可成为引起感染的诱因。如激素和免疫抑制药,以及抗代谢药物的使用造成全身免疫功能紊乱及各种严重疾病;某些侵入性检查、创伤性治疗和手术、使用污染的呼吸器、雾化器等都有导致感染发病的可能。院内工作人员的手部传播、病人及慢性病菌携带者均是病菌的来源。

二、临床表现

1.症状


起病突然,寒战、高热、咳嗽、脓痰,砖红色胶冻痰具有特征性。病人有胸痛。部分病人有消化道症状,如恶心、呕吐、腹泻、黄疸等。全身衰弱,部分病人见有上呼吸道感染症状。极少数病人表现为慢性病程,也可由急性病程迁延而来。

2.体征

急性病容、呼吸困难、发绀,少数病人可发生黄疸、休克。肺部可闻及湿啰音。

三、检查

1.血常规检查


显示,白细胞计数增高,范围平均在(15~20)×109/L,其中有中毒颗粒及核左移现象,约1/4的病人白细胞总数正常或减少,白细胞计数减少常是预后不良的征兆,病人常合并有贫血。

2.痰或支气管分泌物涂片和(或)培养

查到肺炎克雷白杆菌,是确诊的依据。

(1)病理情况下,肺炎克雷白杆菌的咽部寄殖率很高,易形成口咽部的标本污染。

(2)单一肺炎克雷白杆菌肺炎在减少,多种菌混合感染增多。常无法确定主要作用菌。

四、诊断

中老年男性,长期嗜酒,有慢性支气管炎或其他肺部疾病、糖尿病、恶性肿瘤、器官移植或粒细胞减少症等免疫抑制,或建有人工气道机械通气的患者,出现发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难及肺部湿性啰音,血中性粒细胞增加,结合X线有肺部炎性浸润表现提示细菌性肺炎时,均应考虑到本病的可能。

合格痰标本涂片找见较多革兰阴性杆菌,尤其大量集聚在脓细胞和支气管的假复层纤毛柱状上皮细胞周围并带有荚膜者,更应考虑克雷白杆菌肺炎的可能,但不是确诊依据。痰培养分离出肺炎克雷白杆菌有利于诊断,但应与定植于口咽部的污染菌相鉴别。连续两次以上经涂片筛选的痰标本分离到肺炎克雷白杆菌或痰定量培养分离的肺炎克雷白杆菌浓度>106CFU/ml或半定量浓度为+++或++++,可拟诊为肺炎克雷白杆菌肺炎。对重症、难治或免疫抑制病例,使用防污染下呼吸道标本采样技术如经环甲膜穿刺气管吸引(TTA)、防污染双套管毛刷采样(PSB)、支气管肺泡灌洗(BAL)和经皮肺穿刺吸引(LA)等,有助本病的确诊。

五、治疗

肺炎克雷白杆菌肺炎的治疗包括抗感染治疗和支持治疗。抗感染治疗有效与否直接影响疾病的预后。在抗生素治疗下,病死率已有明显下降,但由于克雷白杆菌耐药率较高,病死率为20%~30%,仍超过肺炎链球菌肺炎。

对肺炎克雷白杆菌有抗菌活性的药物较多,包括第一至四代头孢菌素、广谱青霉素、氨基糖苷类抗生素、氟喹诺酮类、碳青霉烯类和单环β内酰胺类等。随着临床可选药物品种的扩大和多重耐药菌株的不断增加,合理的选择应根据药物敏感试验。通常建议第二、三或四代头孢菌素或联合氨基糖苷类药物,如有药敏结果也可单用头孢菌素。另可用氨曲南、第二代头孢菌素如头孢呋辛。新一代的广谱青霉素如哌拉西林对肺炎克雷白杆菌肺炎有较好的治疗效果。

氨基糖苷类可选阿米卡星。对肺部感染特别是重症感染,氨基糖苷类宜与β内酰胺类合用而不主张单独使用。氟喹诺酮类如环丙沙星、左氧氟沙星等,头霉素如头孢西丁、头孢美唑,β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂的复合剂如舒他西林(氨苄西林/舒巴坦)、头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/克拉维酸等,对肺炎克雷白杆菌也具有良好抗菌活性,值得选用。部分地区尤其在医院内肺炎中出现肺炎克雷白杆菌产超广谱β内酰胺酶(ESBL)菌株检出率明显上升,对这类菌株引起的感染,首选碳青霉烯类药物如亚胺培南、美罗培南等。头孢哌酮/舒巴坦对肺炎克雷白杆菌ESBL菌株也有较好的抗菌活性。肺炎克雷白杆菌肺炎的抗感染疗程一般为10~14天,病变广泛特别是出现多发性小脓肿时,则至少3周。支持治疗包括保持气道通畅,给氧,纠正水、电解质和酸碱失衡,补充营养等,在肺炎克雷白杆菌肺炎的治疗中应予重视。

六、预防

1.严格执行消毒与隔离制度

这主要是针对医务人员及院内环境、器械而言,接触病人前后严格洗手、戴手套操作,定期环境及室内消毒通风,按照要求定期清洗、消毒呼吸治疗装置,定期更换机械通气及雾化器管路等,采取一整套严格的院内感染监测和预防计划。据报道,采取这一计划的医院与未采取的医院比较,院内感染率低20%。

2.胃肠道去污治疗

这是欧洲常用的一种预防措施,主要是针对院内感染的易感人群,目的是去除胃肠内的菌落寄殖与生长。方法有全胃肠去污和选择性胃肠去污法,常用的为后者,它通过鼻饲或口服胃肠不吸收的多粘菌素B、妥布霉素(庆大霉素或新霉素等)及二性霉素B,连用5天,并每天系统应用头孢菌素,从口咽部及胃肠道中去除需氧菌而不降低厌氧菌的数量,其预防作用在革兰阴性杆菌方面尤为明显。

3.保护胃部酸性屏障

主要是在预防应激性溃疡时,应用硫糖铝类药物,它既可以防止应激性溃疡出血,又因它具有吸附胃黏膜、改变胃黏液、增加胃腔中前列腺素E2(PGE2)含量、吸收胃蛋白酶的作用,并不改变胃内酸性环境,从而有效地起到了防止溃疡及防止感染的作用。

4.生物预防

肺炎克雷白杆菌肺炎的生物预防方法尚处于实验阶段。但成熟的疫苗及抗体尚未应用于临床,需进一步研究。


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