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胆道出血

胆道出血

  一、病因

  系肝胆疾病、创伤、手术或全身性因素而致的胆道较大量出血。国外所见的胆道出血多继发于肝外伤,而在国内以胆道感染所引起的胆道出血最为常见。胆道出血的常见原因有:外伤、手术外伤、经皮肝穿刺弹道造影、肝组织穿刺活检、经皮肤肝穿刺胆道引流(PTCD)、肝内炎性病变、胆道炎性病变、急性胰腺炎、胆道蛔虫症、胆石症、肝肿瘤和肝动脉瘤等。

  二、临床表现

  1.外伤性胆道出血


  患者多有明显的上腹部外伤史,但有时亦可能因出血距外伤的时间较长,或腹部伤的程度不严重,因而忽略了外伤史。一般在伤后1~2周时,突然发生上腹部剧烈绞痛,其性质与胆绞痛相似:随后呕吐鲜血、便血,伴随有脉搏快、血压下降、贫血等内出血的症状;经过输血、输液等抗休克处理后,出血多能暂时停止,但经过数天或1~2周后,相同的症状又突然复发。患者可因反复发作的多次大出血而致重度贫血及全身衰竭死亡。

  2.感染性胆道出血

  感染性胆道出血多发生在有严重的胆道感染或胆道蛔虫症的基础上,患者突然发生上腹部绞痛,随之发生上消化道大量出血,出血虽然经过处理后可以暂时停止,但经数天至两周的时间,出血又复发,由于感染及出血,患者的情况迅速严重恶化,不少患者可并发多发性胆管源性肝脓肿。

  三、检查

  1.病史


  胆道出血前常有肝、胆手术,肝穿刺,肝外伤病史,或者有胆石病、胆道蛔虫、肝肿瘤病史。

  2.腹痛

  上腹或右上腹绞痛或胀痛,并向右肩背部放射。

  3.呕血及黑便

  常在上腹绞痛后出现呕血、黑便或仅有黑便。

  4.黄疸

  多数患者可出现全身皮肤、巩膜黄染及不同程度的低热,合并感染时则出现寒战、高热。

  5.体检

  右上腹不同程度的压痛或肌紧张,肝及胆囊肿大。

  6.化验

  血总胆红素及1分钟胆红素升高。

  7.B超检查

  可发现肝内、外胆管扩张,发现胆囊及肝胆管结石,肝、胰的占位性病变。

  8.选择性肝动脉造影

  可发现肝内占位性病变、肝动脉的瘤样病变、肝动脉胆管瘘、肝动脉门静脉瘘及肝动脉的异常病变。选择性肝动脉造影的阳性结果为胆道出血提供治疗依据。

  9.纤维内镜检查

  内镜下发现血液自壶腹开口处流出,则确诊为胆道出血。同时了解并排除食管、胃及十二指肠的出血病变。

  10.CT及肝核素扫描

  均显示占位性病变。

  11.胃肠钡餐X线检查

  可除外由食管下段曲张静脉破裂及溃疡病引起的出血。

  12.肝脏超声检查

  可发现肝内有占位性病变及液性暗区。

  四、诊断

  根据典型的临床症状及外伤史,可提供诊断依据。

  1.发热、寒战、黄疸,上腹绞痛后出现呕血、黑便或T管引流出鲜血,出血呈周期性。

  2.失血性休克等一系列表现。

  五、治疗

  1.外伤性胆道出血

  需要准确定位,在有条件的情况下,首选的方法是行经皮选择性肝动脉造影,当发现出血的来院后,便可经导管堵塞出血的血管,可收到立即止血的效果。在一般情况下,当不具备选择性肝动脉栓塞术条件而有大量出血时,应行手术治疗,在控制入肝血流后,切开肝脏血肿,清除其中血凝块,结扎出血血管;对位置较深的血肿,可结扎该肝区叶动脉,当血肿较大而壁厚时,可做肝部分切除或肝叶切除连同该血肿腔。

  2.感染性胆道出血

  (1)经皮选择性肝动脉造影及栓塞术是首选的治疗方法,特别是对病情危重、手术后胆道出血的患者,因为此种情况下施行手术的危险性较大,技术性亦较困难。

  (2)感染性胆道出血患者,需要在较短时间的准备之后,即行手术治疗,以治疗胆道感染及控制出血。目前常用的控制出血的方法有:①结扎出血的肝叶肝动脉或当定位征不够明确时,亦可结扎肝固有动脉;②肝叶或肝部分切除术。通过经皮肤的选择性肝动脉造影了解出血的部位,同时,可经动脉插管作该肝动脉支栓塞术,但此方法需要复杂的设备和熟练的技术,同时不能处理胆道的病变。因而使用上有限制。对于肝外胆道出血,手术可以查清出血的来源,若出血来自胆囊,应行胆囊切除术;若出血来自肝动脉,则应切除或结扎该破溃的肝动脉支,单纯缝合胆管黏膜面上的溃疡,一般不能达到止血目的,手术又再破溃出血。手术时应同时处理胆道的病变,建立充分的胆道引流以控制感染。


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