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膜性肾小球肾炎

膜性肾小球肾炎

  一、病因

  本病为多病因所致,特发性膜性肾病约占成人肾病综合征的50%左右,伴发于其他各种原因:①药物;②结缔组织病;③混合性结缔组织病等;④感染抗原及某些寄生虫;⑤肝炎病毒;⑥恶性实体肿瘤;⑦其他伴随的可有糖尿病、结节病、甲状腺炎、重症肌无力、网状红细胞贫血、特发性血小板减少性紫癜、多发性结节性多动脉炎、坏疽性脓皮病及大疱性天疱疮等。

  二、临床表现

  膜性肾小球肾炎大多起病缓慢,一般无前驱上呼吸道感染史。少数患者呈无症状性蛋白尿,多数患者有大量蛋白尿,表现为肾病综合征。MN潜伏期一般为几周至几个月,其间,肾小球上皮下沉积物逐步形成,但尿蛋白排泄量增多尚未达到足以形成临床症状、引起患者注意的程度。80%的患者以水肿为首发症状,20%因蛋白尿就诊。特发性膜性肾病,尿蛋白排出量通常为5~10克/天,亦可高达20克/天,多为非选择性蛋白尿。早期肾功能多正常,起病数周至数月因肾小球滤过下降、间质病变等因素可逐渐出现肾功能不全及尿毒症,合并肾静脉血栓。

  三、检查

  1.镜检

  通过尿蛋白定性,尿沉渣镜检,可以初步判断是否有肾小球病变存在。

  2.尿常规检查

  尿色一般无异常,尿蛋白一般量不多,尿沉渣中白细胞增多急性期常满布视野,慢性期多于5个/高倍视野,有时可生白细胞管型。

  3.尿细菌检查

  当尿中含大量细菌时,尿沉渣涂片作革兰氏染色检查,90%可找到细菌。此法简单,阳性率高。

  4.尿细胞计数

  近年来多采用1小时计数法,认为较12小时尿沉渣计数更为准确和简便。其标准是白细胞数计数大于30万个/小时为阳性,小于20万个/小时可认为属于正常范围,介于20~30万个/小时应结合临床判断;红细胞大于10万个/小时为阳性。

  5.肾活检

  本病的确诊主要靠肾活检病理学检查。

  四、诊断

  成人以大量蛋白尿尤其是以肾病综合征为主要表现者,应疑及本病;确诊靠肾病理学检查。早期膜性肾小球肾炎应与轻微病变或局灶性肾小球硬化鉴别,有时在光镜下不能区别,需电镜检查区别。

  警惕并发症。如临床上出现急性腰腹痛,或难以解释的血尿、蛋白尿、蛋白尿增加、急性肾功能损害伴单发或双侧肾体积增大等,应高度怀疑肾静脉血栓形成,并行CT、MRI、B超或多普勒超声血流图、肾静脉造影术等检查。

  五、治疗

  由于膜性肾病病程长,进展缓慢,临床过程差异很大,部分病例有自发缓解的可能,疗效难以估计。治疗包括:

  1.对症治疗

  (1)休息 在水肿肾病综合征时,宜休息改善肾血流。

  (2)饮食管理 ①限制水量对尿少而血容量偏多时,应限制水量摄入。②热量在肾病综合征水肿者,每日摄入热量应达7530~8370kJ(1800~2000kcal),足够的热量摄入,以防止蛋白质分解增加。③限钠水肿主要原因之一为水钠潴留,因此低盐饮食为基本措施之一,成人每日摄钠2~3g,儿童适当减少。④蛋白质在明显低白蛋白血症,而肾功能无损害时,可适当补充蛋白质摄入,以含必需氨基酸的优质蛋白为主。必要时适当静脉输入白蛋白,以提高胶体渗透压,提高循环血容量,增进利尿作用,以缓解症状。

  (3)利尿剂的应用 在明显水肿,又无低血容量时,尿量减少,在限制钠盐无效时,适当应用利尿剂如速尿,安体舒通等。

  2.激素及其他免疫抑制剂

  由于病程进展缓慢,25%病例可以自发缓解,对激素及其他免疫抑制剂疗效难以评价,对其应用仍有争议。

  3.高凝血症及肾静脉血栓形成的治疗

  膜性肾病患者除了高凝血症外,肾内凝血在疾病的发生发展中起了一定的作用。大多主张对本病肾病综合征者,常规进行预防性治疗。

  上述治疗除抗凝外,尚可减少蛋白尿,改善肾功能。鉴于抗凝治疗有潜在出血的危险,应加强监护。也有人不主张对膜性肾病肾病综合征患者均行抗凝治疗,证实有肾静脉血栓形成再予以抗凝。在肾静脉血栓形成者,除上述治疗外,可早期(起病后3日内)肾动脉插管,局部给予溶纤药如尿激酶等。

 

 

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