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腹部创伤

腹部创伤

  一、症状体征

  1、恶心、呕吐、便血、血尿。


  2、体检 注意血压、脉搏、呼吸,有无休克征象,腹壁皮肤有无出血、瘀斑,系闭合伤或开放伤,详查创口内有无内脏脱出或脏器内容物流出,有无腹式呼吸运动受限、腹胀、腹肌紧张、压痛、移动员性浊音、肠鸣音减弱或消失等内脏损伤的表现及腹腔内出血征象。直肠指诊有无压痛或肿块,指套上有无血迹。所有腹部穿透伤(穿透腹膜的开放伤)均应认为有内脏损伤的可能性。凡胸部、腰骶部、臀部及会阴部损伤(尤其是火器伤),均须仔细检查腹部。

  二、发生率及死亡率

  腹部创伤的关键问题在于有无内脏器官的损伤,发果只有单纯腹壁外伤,对伤员生命没有多大威胁,而重要的是内脏损伤后所引起的大出血与休克,感染与腹膜炎,病情多危重,如不及时诊治,则危及伤员的生命,其死亡率可高达10~20%,因此对腹部创伤的伤员应作到尽早诊断和及时治疗。

  腹部创伤的死亡率与伤后至确定性手术时间有密切关系,伤后二小时内获得正确治疗者,90%可望治愈,随着时间的延迟,死亡率明显增加。故要降低死亡率,首先要尽力缩短伤后至确定性手术时间,同时要提高抢救及诊治技术,防止漏诊。

  三、分类及其特点

  腹部伤可分为开放伤和闭合伤两大类:

  开放伤


  以战时最多见,主要是火器伤引起,亦可见于利器伤所致。如为贯通伤,则有入口和出口,盲管伤只有入口没有出口。开放伤又可分为穿透伤和非穿透伤两类,前者是指腹膜已经穿通,多数伴有腹腔内脏器损伤,后者是腹膜仍然完整,腹腔未与外界交通,但也有可能损伤腹腔内脏器。

  闭合伤

  系由挤压、碰撞和爆震等钝性暴力之后等原因引起,也可分为腹壁伤和腹腔内脏伤两类。与开放伤比较,闭合性损伤具有更为重要的临床意义。因为,开放性损伤即使涉及内脏,其诊断常较明确。闭合性损伤体表无伤口,要确定有无内脏损伤,有时是很困难的。如果不能在早期确定内脏是否受损,很可能贻误手术时机而导致严重后果。

  四、临床表现

  单纯腹壁损伤的症状和体征一般较轻,常见为局限性腹壁肿、痛和压痛,有时可见皮下淤斑。它们的程度和范围并不随时间的推移而加重或扩大。单纯腹壁损伤通常不会出现恶心,呕吐或休克等表现。

  伴有腹腔内脏器损伤时,其临床表现取决于受损脏器的性质和受损程度不同而异、大体上说,腹内实质性脏器(肝、脾、肠系膜等)破裂的主要临床表现是内出血,常表现以休克为主,腹内空腔脏器损伤(肠胃、胆囊、膀胱等)破裂的主要临床表现是腹膜炎等。

  (一)全身情况:伤员常处于过度精神紧张状态,面色苍白,出冷汗和皮肤发凉,一般并无意识障碍;如果伤后出现意识障碍,应考虑到是否并发颅脑损伤。腹部损伤的早期,即使无内脏伤,由于剧烈疼痛可出现脉率加快,血压暂时升高,但休息后可恢复正常。如果伤及内脏,则随着出血量的增加,脉搏又逐渐加快,变弱,血压也随之下降,最后出现休克。胃肠道破裂对脉搏,血压的影响与损伤部位有关。胃、十二指肠破裂,腹膜受化学性胃肠液的强烈刺激,早期出现脉率加快,血压下降等休克表现,但经过短时间后多可好转,随后在细菌性腹炎明显时又再度恶化。回肠,结肠破裂,由于肠内容物刺激性较小,早期可无血压,脉搏改变。

  (二)腹痛、腹内脏器伤除少数因严重脑外伤,休克者外,都具有腹痛症状,发生率为95~100%。受伤后伤员有持续难以忍受的剧痛,即说明腹腔内有严重损伤。早期伤员诉说疼痛最重的部位,常是脏器损伤的部位、对诊断很有帮助。

  (三)恶心呕吐、空腔脏器破裂,内出血均可刺激腹膜,引起反射性恶心,呕吐,细菌性腹膜炎发生后,呕吐是肠麻痹的表现,多为持续性。

  (四)腹胀 早期无明显腹胀,晚期由于腹膜炎产生肠麻痹后,腹胀常明显。腹膜后血肿由于刺激腹膜后内脏神经丛,也可反射性引起肠麻痹,腹胀和腰痛等症状。

  (五)腹部压痛、反跳痛和肌紧张等腹膜刺激征 除单纯脾破裂对腹膜刺激轻外,其它腹内脏器伤有较明显的腹膜刺激征。压痛最明显处,往往是损伤脏器所在部位。

  (六)肝浊音界消失 肝浊音界消失对闭合伤有诊断意义,多表示空腔脏器破裂,气体进入腹腔形成膈下积气。

  (七)移动性浊音 伤后早期出现移动性浊音是腹内出血或尿外渗的依据、破裂出血的脏器部位可出现固定性浊音,这是因为脏器附近积存凝血块所致。

  (八)肠鸣音减弱或消失 早期由于反射性肠蠕动受抑制,晚期由于腹膜炎肠麻痹致肠鸣音减弱或消失。

  五、诊断检查

  了解受伤过程和取得体征是诊断腹部损伤的主要内容,但有时因伤情紧急,了解受伤史和检查体征常与一些必要的治疗措施(如止血、输液、抗休克、维持呼吸道通畅等)同时进行。腹部创伤不论是开放伤或闭合伤,首先应确定有无内脏损伤,再分析脏器损伤的性质,部位和严重程度,同时还应注意有无腹部以外的对生命威协较大的多处损伤,以便早期作出正确诊断,及时治疗。

  闭合伤

  1.有无内脏伤 多数伤者由于临床表现较为典型,要确定内脏是否受损一般并不困难,但是不少伤者诊断却并不容易。这种情况常见于早期就诊而腹内脏器损伤的体征尚不明显者,为了解决这方面的困难,进行短时间的严密观察是十分必要的。值得注意的是:有些伤者在腹部以外另有较严重的合并损伤,致使腹腔内脏器损伤的表现可能被掩盖,或因伤者,陪伴者,甚至医务人员的注意力被引至合并损伤的表现而忽略了腹部情况。例如,合并颅脑损伤时,伤者可因意识障碍而无法提供腹部损伤的自觉症状;合并胸部损伤时,因引人注目的呼吸困难,使人们的注意力被引至胸部;合并长骨骨折时,骨折部的剧痛和运动障碍使人们忽略了腹部情况。为了防止漏诊,必须做到:

  (1)详细了解受伤史,包括受伤时间,受伤地点,致伤条件,伤情,受伤至就诊前的伤情变化和就诊前的急救处理。伤者有意识障碍或因其它情况不能回答问话时,应向现场目击者或护送人询问。

  (2)重视全身情况的观察,包括脉率、呼吸、体温和血压的测定,注意有无休克征象。

  (3)全面而有重点的体格检查,包括腹部压痛,肌紧张和反跳痛的程度及范围,是否有肝浊音界的改变或移动性浊音,直肠指检是否有阳性发现等。还应注意腹部以外部位有无损伤。

  (4)进行必要的化验检查。腹内有实质性脏器破裂而出血时,红细胞、血红蛋白,红细胞压积等数值可见下降,白细胞计数则略见升高,空腔脏器破裂时,白细胞计数可明显上升。尿常规检查有助于发现泌尿器官的损伤。胰腺损伤时,血尿淀粉酶数值多有升高。

  体检

  注意血压、脉搏、呼吸,有无休克征象,腹壁皮肤有无出血、瘀斑,系闭合伤或开放伤,详查创口内有无内脏脱出或脏器内容物流出,有无腹式呼吸运动受限、腹胀、腹肌紧张、压痛、移动员性浊音、肠鸣音减弱或消失等内脏损伤的表现及腹腔内出血征象。直肠指诊有无压痛或肿块,指套上有无血迹。所有腹部穿透伤(穿透腹膜的开放伤)均应认为有内脏损伤的可能性。凡胸部、腰骶部、臀部及会阴部损伤(尤其是火器伤),均须仔细检查腹部。

  检验

  血、尿常规,如有血尿,则提示尿路损伤。伤重者,留置导尿管以观察每小时尿量及其性状,对有创伤性休克者更为重要。疑有胰腺损伤时,须查血、尿淀粉酶,并视病情复查,观察其变化。疑有内出血者,应作红细胞比容测定和血型鉴定并备血。

  辅助检查

  如伤情允许,可作X线检查,如腹部透视或摄片,可观察有无气腹、膈肌位置及其活动范围,有无金属异物及其位置,还可显示有无脊柱及骨盆骨折。低位肋骨骨折,应注意有无肝、脾破裂。疑有实质性脏器损伤和腹腔内出血者,病情许可时,可作超声、CT或选择性腹腔动脉造影等检查,以助诊断。诊断性腹腔穿刺及灌洗术

  (1)诊断性腹腔穿刺术:穿刺前应排空膀胱。穿刺点在腹部的左上、右上、左下及右下等四个象限内,一般选左下或右下象限穿刺。取脐与髂前上棘联线中、外1/3交界处为穿刺点。上腹部穿刺时,沿腹直肌外缘选择进针点。患者仰卧或侧卧于伤侧,用针尖斜面短的18号针头进行穿刺(针尖斜面朝外),当针头阻力减小时,表明已刺入腹腔,即可抽吸,边退针边抽吸。吸出不凝血液或混浊液体,即为阳性。如穿刺技术无误,即可明确诊断腹腔内出血或空腔脏器穿孔。由伤侧穿刺注意防止误穿侧腹膜后血肿而得假阳性结果,致错行手术。一处穿刺阴性时,可在其他3个象限内再穿刺。多次穿刺阴性,但仍疑有腹腔脏器损伤的昏迷、颅脑伤及胸部伤患者,可行诊断性腹腔灌洗术。

  (2)诊断性腹腔灌洗术:患者仰卧位,排空膀胱,在脐下3cm水严正中线上行局麻,以接注射器的14号针头呈30°角穿刺腹腔,刺入腹腔后,去除针筒,经针头插入有侧孔的硅胶管至盆腔(一般需插入20~25cm),然后拔除针头。管的外端连接一生理盐水瓶,按20ml/kg的生理盐水量缓慢注入腹腔。液体流尽后,将输液瓶放低,使腹腔内灌洗液借虹吸作用流回瓶内。操作完毕后,将硅胶管拔除,穿刺处用无菌纱布覆盖。取流出液作显微镜检查(细胞计数超过0.01×l012/L,白细胞计数超过0.5×109/L。时,始有诊断意义)及淀粉酶测定。即使腹腔积血或渗液较少,此术也常能获得阳性结果。

  (3)放射线检查:腹部创伤的伤员如条件允许均应行胸腹部的X线平片摄影。胸部平片可观察到下位肋骨骨折。腹部平片可观察到膈下积气,某些脏器的大小,形态和位置的改变。这些对于腹内脏器损伤的诊断有一定帮助。如脾破裂时可见左膈升高,胃受压右移,胃结肠间距增宽,左侧下位的肋骨骨折等。有条件的地方还可行选择性动脉造影,对内脏出血的部位有一定的诊断价值;尿道膀胱造影可帮助诊断尿道膀胱损伤;甚至可行CT检查。但是,由于腹部伤的伤员多较严重,有些处于休克状态,实际上,这些检查常受到很大限制。   (4)超声波检查,对内脏的外形,大小,腹腔内积液的检查有一定帮助,但假阳性和假阴性较多。

  此外,有条件的还可以进行放射核素扫描,腹腔镜检查等,但由于需要特殊的设备,伤员情况较重而受到很大的限制。

  火器伤

  腹部战伤以穿透伤为主,因为腹部有伤口,诊断一般不困难,从伤口的部位和伤道方向,结合受伤当时的姿势。可以判断腹内有无脏器伤,若伤口内有内脏脱出,流出肠内容物或较多的血液,诊断便可肯定。腹部开放性损伤,只要腹膜穿破,在野战情况下就应是剖腹探查的指征,但伤道出入口位于腹部以外的,如果腹部体征不明显,即可造成诊断上的错误。伤道方向对腹部内脏虽可作一估计,但不能肯定,因轻武器的口径小,子弹轻,击中人体后碰到不同密度的组织可改变方向。对伤道出入口位于下胸部,腰骶部,臀部,股部或会阴部的伤员,必须详细检查腹部,注意有无脏器损伤。如一组329例腹部火器伤中,有135例的出入口不在腹部,占41%。在胸腹联合伤中,腹部伤漏诊断较多,如一组75例胸腹联合伤中,在一线医院漏诊断的有28例,占39.3%。由于明显的胸部伤口和引人注目的呼吸症状,在抢救时医生注意力往往集中在胸部伤,而忽视了腹部伤,总之伤口不在腹壁的腹内脏器伤的诊断,须结合腹部闭合伤各种检查,仔细分析,可疑腹内脏器伤难以排除时,应及时进行剖腹探查。

  注意事项

  野战条件下腹部创伤的诊断与平时相比应注意下列几点:  ①野战条件下由于设备简单,某些常规检查在战地难以做到,因而,腹部创伤的诊断主要依赖临床体检,不应过分依赖化验,放射线检查及其它特殊检查。

  ②对可疑的腹部创伤由于人力少。伤员流动性大,难于反复的系统的长时间观察,要尽快做出果断的处理决定。

  ③战时对腹部伤的诊断,只要肯定有内脏伤即使不能确定为某一或某些脏器伤亦应尽早进行剖腹探查。

  ④战时腹部闭合伤或伤口在会阴部,臀部,阴毛区的伤员,如腹部有刺激征存在则应仔细判断,不要漏诊或误诊。

  ⑤临床检查难于排除腹内脏器伤者,可行剖腹探查,切不可冒险将可疑内脏伤的伤员后送。战时剖腹探查的适应症应较平时适当放宽,以免漏诊,漏治。

  六、急救

  腹部创伤伤员的急救与其它脏器伤的急救一样,应先注意检查有无立即威胁生命的情况存在,并应迅速予以处理,首先要注意检查有无呼吸道阻塞和呼吸道机能障碍,清除呼吸道分泌物和异物,维持呼吸道通畅,如有开放性气胸,明显的外出血等立即威胁生命的情况时,应迅速予以处理。四肢如有骨折,在搬动前应初步固定。休克发生前应积极预防休克,如冬保暖、夏防暑、保持伤员安静,止痛(未明确诊断前,禁用吗啡等止痛剂)和补充液体,当休克发生后,必须快速输血、输液,以尽快恢复血容量,使血压回升,输入的静脉最好先用上肢,因为在腹部伤中,可能有下腔静脉系统的血管损伤,用下肢输血有增加内出血的可能。  当发现腹部有伤口时,应立即予以包扎。对有内脏脱出者,一般不可随便回纳以免污染腹腔。可用急救包或大块敷料严加遮盖,然后用军用碗(或用宽皮带作为保护圈)盖住脱出之内脏,防止受压,外面再加以包扎。如果脱出的肠管有绞窄可能,可将伤口扩大,将内脏送回腹腔,因此时的主要矛盾是肠坏死而不是感染。

  脱出的内脏如有破裂,为防止内容物流出,可在肠破口处用钳子暂时钳闭,将钳子一并包扎在敷料内,随伤员后。如果腹壁大块缺损,脱出脏器较多,在急救时应将内脏送回腹腔,以免因暴露而加重休克。

  在急救处理同时,应用抗菌素如破伤风抗毒素等疑有内脏伤者,一律禁食,必要时可放置胃肠减压管抽吸胃内容物。有尿潴留的伤员应导尿作检查,并留置导尿管,观察每小时尿量。

  急救处理后,在严密的观察下,尽快后送,后送途中,要用衣物垫于膝后,使髋膝呈半屈状以减轻腹壁张力,减轻伤员痛苦。

  七、治疗方案

  治疗原则

  症状、体征较轻者,应严密观察。有以下情况者应立即手术探查:

  (1)闭合性腹部伤,腹腔穿刺阳性或X线检查示膈下有游离气体者。

  (2)开放性腹部伤,有腹膜炎征象者。

  (3)观察期间全身情况恶化,甚至休克者。

  (4)患者来院时,处于休克状态,应积极抗休克,待收缩压到12.0kPa以上,并可以搬动者,由外科医师直送手术室行手术;如血压不升或升后复降、伤情危重不允许搬动者,可在急诊手术室边抗休克边手术抢救。

  术前准备

  (1)迅速解除呼吸道梗阻,保证气道通畅,进行心肺复苏,积极抗休克,迅速控制外出血,处理即刻威胁生命的颅脑伤、开放性气胸、张力性气胸等。

  (2)补充血容量,用粗针头维持多通道输液、输血。

  (3)放置导尿管,并记录尿量,观察其性状。

  (4)放置胃管,抽净胃内容物,观察有无出血,并维持胃肠减压。

  (5)尽早应用抗生素,预防感染。

  (6)如有内脏脱出,应先用无菌生理盐水纱布覆盖,外用无菌巾包裹,待作手术前再用生理盐水冲洗。

  (7)禁忌灌肠。

  麻醉要求:

  一般选用气管内插管全麻。无休克者可考虑硬膜外麻醉。

  术中注意点

  (1)若诊断尚未确定,可作正中切口。如已确诊,则切口应接近伤处,如为开放伤,一般不经原创口进入腹腔。

  (2)切开腹膜后,用吸引器吸净腹腔内液体;可根据腹腔内容物初步判断损伤的性质和大致部位。按照一定的程序进行系统检查:先寻找破裂的血管及探查易出血的器官和组织,如肝、脾、肠系膜等,如发现出血灶,予以止血,再检查胃肠系统、盆腔、最后检查腹膜后间隙。探查必须系统、全面,以免遗漏损伤部位。

  (3)内脏脱出的处理:用无菌生理盐水冲洗脱出的内脏,在腹中线切开腹壁,然后扩大原创口,将脱出的内脏送回腹腔。如脱出物为大网膜,可适当切除。

  (4)腹腔内脏器伤处理后,应用生理盐水冲洗腹腔,然后吸尽腹腔内液体。

  (5)腹腔引流:下列情况应放置腹腔引流管:①空腔脏器伤;②创面有渗血;③受伤时间长,修补或缝合处有感染或愈合不良可能时;④严重肝、脾、胰腺损伤,腹膜后大血肿等。引流物可视情况选用烟卷引流或双套管引流,并须妥善固定。

  (6)切口缝合:一般情况下可一期缝合。战伤伤口仅缝合腹膜,4~8d后,如无感染再行二期缝合。对重伤病例,或合并低蛋白血症、贫血等情况的,应行腹膜外减张缝合

  术后处理

  (1)手术后应继续纠正失代偿性休克。

  (2)有内脏破裂、腹腔污染者,处理同急性腹膜炎。

  (3)有内脏损伤者,同术后一般处理常规。

  (4)有造口者,应妥善保护造口周围皮肤。

  (5)对胰腺伤者,可应用抑肽酶、生长抑素等药物,抑制和减少胰液的分泌,这对创伤后胰腺炎的治疗与防止胰瘘的发生有一定作用。

  (6)引流物的处理,如渗出不多,小肠伤术后48h可拔除引流物;结肠伤术后3~5d逐渐拔除;腹膜后间隙引流时间宜稍长;止血用的填塞纱布条从手术后7d起,每天抽出一段,10d左右全部抽出。怀疑有腹腔感染或胰瘘等时,可取引流液做细菌培养和药敏,或查淀粉酶等。

  (7)根据病情,一般手术后3d开始进流食,较长时间不能进食者,可行全胃肠外营养支持治疗。

  (8)结肠造口术3周后,可行二期闭合手术。其条件为:①患者的全身情况恢复;②局部炎症控制,如局部有感染,应延迟到感染控制后进行;③造口远侧的结肠缝(吻)合口肯定已愈合;④腹部多脏器伤患者,其他伤部均已愈合;⑤X线钡剂造影确认远侧通畅。闭合前作好肠道准备。

  护理

  (1)同外科一般护理常规。

  (2)保证患者安静休息,避免过多搬动,严密观察病情变化。

  (3)麻醉清醒后,如血压平稳,可取斜坡卧位。

  (4)持续胃肠减压,并保持吸引胃管通畅。

  出院标准:

  创口愈合,腹部症状消失。

  随访:

  损伤严重的患者,出院后3个月、6个月及1年后复查。

  八、保健贴士

  术后饮食护理


  当患者胃肠道功能恢复后可拔除胃管,方可给予饮食。原则是从少到多,从稀到稠,少量多餐。开始给予少量米汤、肉汤、菜汤或蛋汤,以后逐渐增加或改为半流质,食物中应含丰富的蛋白质、高热量和多种维生素。

  术后心理护理

  腹部创伤就诊患者大都是急诊病人,对突然的打击没有心理准备。住院时都表现出慌乱、恐惧、甚至烦躁,有的甚至拒绝治疗。护士应对患者主动热情,使患者及家属有一种安全感及依赖感,减少慌乱情绪,积极配合检查及治疗。术后根据病情宜早期下床活动,增强体质,以减少肠粘连的发生。病情许可时可读报、看电视、看杂志。


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