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动脉硬化闭塞症

动脉硬化闭塞症

  一、病因

  动脉硬化性闭塞症的病因尚不清楚,但流行病学研究发现的易患因素包括糖尿病、吸烟、高血压、脂质代谢紊乱、血浆纤维蛋白原升高等。糖尿病是公认的最重要的易患因素,且病变发展快,容易出现肢体坏疽。烟草中的尼古丁和其他有害成分会损害血管内膜,影响前列腺素代谢、脂质代谢,影响血液黏滞度、血小板功能、凝血系统功能等,并易促使血管收缩,诱发动脉硬化性闭塞症的形成。研究发现几种易患因素的共同作用,可使本病发病机会增加,如单独吸烟的相对危险性是2.3,吸烟加上糖尿病的相对危险性上升至3.3,再加上高血压相对危险性达6.3。

  二、临床表现

  动脉硬化性闭塞症男女均可发生,但以男性患者多见,一般在中年以后发病,是一种老年性疾病,常合并有糖尿病、冠心病、高血压、脑血管意外等。整个病程可分为4个临床时期。

  1.轻微症状期

  发病早期,多数患者无症状或仅有轻微症状,如患肢怕冷,行走易疲劳等。体格检查可扪及下肢动脉搏动,此时让患者行走一段距离再检查,常能发现下肢动脉搏动减弱甚至消失。由于症状轻微,不易引起患者重视,门诊较少遇见。

  2.间歇性跛行期

  是动脉硬化性闭塞症的特征性表现。随着病变的发展,下肢动脉狭窄的程度及阻塞的范围不断增大,病变动脉只能满足下肢肌肉组织静息状态下的供血。当下肢行走运动时,病变动脉无法满足肌肉组织更多的血液灌注要求,肌肉的酸性代谢产物使小腿产生酸痛的感觉,患者被迫停下休息一段时间后再继续行走。酸痛的部位随动脉阻塞的部位不同而不同:髂总动脉阻塞,以臀部肌肉酸痛为主;髂外动脉阻塞,以大腿肌肉酸痛为主;股动脉阻塞,则以小腿肌肉酸痛为主。间歇性跛行有时有季节性差异,冬季外周血管收缩,症状较重,而夏季外周血管扩张,症状减轻。体检发现下肢动脉搏动减弱或消失,听诊可闻及动脉收缩期杂音。病变的发展使间跛距离越来越短,休息时间则越来越长。腹主动脉下段阻塞的男性患者常有阳痿。

  3.静息痛期

  当病变动脉不能满足下肢静息状态下血供时,患者即产生静息痛。疼痛部位一般在患肢前半足或趾端,夜间及平卧时容易发生。患者夜间疼痛时,下地站立常能缓解疼痛,可能与站立时动脉压增高有关。患者喜曲膝,常整夜抱膝而坐,部分患者因长期曲膝,导致膝关节僵硬,无法伸直关节。此期患肢常有营养性改变,表现为皮肤呈蜡纸样,指甲生长缓慢且变形增厚,患足潮红但上抬时又呈苍白色,小腿肌肉萎缩。静息痛是患肢趋于坏疽的前兆,应尽快治疗。

  4.溃疡和坏死期

  当患肢皮肤血液灌注连最基本的新陈代谢都无法满足时,轻微的损伤组织无法修复,坏死的区域不断增大,最终导致肢体坏疽、坏死。由于此期组织抗感染能力差,感染常加速组织坏死。

  三、检查

  1.患肢抬高及下垂试验(Buerger试验)

  患者在暖室中20分钟后,平躺于床上,将两下肢抬高1~2分钟,观察两足底颜色。正常情况下,足底保持粉红色,下肢缺血时足底苍白。再让患者坐于床旁,两下肢下垂,观测足背静脉充盈时间及足部发红时间。正常人静脉充盈时间在20秒内,发红时间在10秒内。如下肢动脉灌注减少时,静脉充盈时间及足部发红时间延长,病变越严重,时间延长越明显。严重缺血的患者,患足下垂一段时间后呈紫红色。

  2.下肢节段性测压

  患者平卧于床上,放松后,检查者用多普勒超声听诊仪及血压计分别测定患者两上肢肱动脉血压,两下肢股动脉、腘动脉、胫前动脉、胫后动脉及踝部的胫后动脉、足背动脉血压。将下肢各节段的血压与肱动脉压做一比值,正常情况下比值应≥1,如<1,表明该节段动脉有狭窄或闭塞。根据不同节段的血压比值可以判定动脉病变的部位。临床上最常用的是踝/肱指数(ABI),即取踝部胫后动脉或足背动脉两者之间的高值与肱动脉压做一比值,比值的大小常用来判断患肢缺血程度。踝/肱指数<0.4时,患者可能有静息痛发生。踝部动脉收缩压在4.00kPa(30mmHg)以下,患者将很快出现静息痛。另外,应注意两上肢肱动脉压,少部分患者上肢动脉有狭窄或闭塞,应取血压值高的一侧肱动脉压做比值。部分早期患者静态测压值正常,但患者下肢运动后下肢动脉压降低,ABI下降。节段性测压方法简单,无损伤,是判断下肢动脉病变的部位、程度和手术效果以及随访的重要方法,也是血管外科最基本的检查方法之一。

  3.超声波检查

  利用B型超声实时显像显示血管形态、内膜斑块的位置和厚度等,利用多普勒血流频谱分辨动、静脉,显示血流的流速、方向和阻力等。双功能超声,尤其是彩色双功能超声在血管外科领域应用越来越广。彩超在手术前、术中及术后都有很大的用处。术前能显示腹主动脉、肾动脉、髂动脉以及下肢任一节段的动脉,可以明确病变动脉部位、狭窄程度、斑块钙化情况,用于选择吻合口的位置,还能了解大隐静脉口径、分支情况等,为手术中切取大隐静脉做必要的准备。有时如动脉病变严重,远端的动脉内血流很少,血管造影不能显示流出道,而超声却能清楚显示。因此对造影提示无流出道的患者,不应轻易放弃手术机会。彩超如显示合适的远端动脉,仍然可以进行旁路手术。旁路手术完成后,可立即用超声显示远近端吻合口通畅度,及时发现技术错误并加以纠正。术后定期彩超随访,可以早期发现吻合口狭窄。一旦发现即可采用经皮腔内球囊导管扩张成形术等方法解除狭窄,避免因吻合口闭塞而再次手术的创伤。然而超声检查对检查者的技术要求高,不仅要熟悉动脉解剖结构,还要了解血管外科手术的原则。即使如此,超声检查还是需要血管外科医师参与,仅靠超声医生的描述难以全面了解所有细节。

  4.MRA

  即磁共振血管造影,具有无损伤、敏感性高、费用省、无过敏及无造影剂肾毒性等优点,因此已成为下肢动脉硬化性闭塞症重要的检查方法。

  5.DSA

  即数字减影X线血管造影。随着腔内血管外科的蓬勃发展,DSA造影重新得到重视,仍然是动脉硬化闭塞症最准确的检查方法。

  四、诊断

  根据动脉硬化闭塞症的典型临床表现,配合无创或有创血管检查,诊断一般不难。

  五、鉴别诊断

  1.血栓闭塞性脉管炎(Buerger病)

  本病多见于中青年男性,主要累及四肢中、小动脉,上肢动脉受累远较动脉硬化性闭塞症多见,动脉造影显示病变动脉无动脉硬化性闭塞症所具有的虫蚀样特征,其近段动脉光滑,无扭曲延长,流出道血管常闭塞。约有30%患者在发病早期小腿部位反复发生游走性血栓性浅静脉炎。由于本病主要累及中、小动脉,因此患者指端发生坏疽的概率较动脉硬化性闭塞症高得多。

  2.多发性大动脉炎

  本病多见于青少年女性,病因不明,表现为大动脉壁全层纤维增生,淋巴细胞浸润,导致动脉狭窄甚至闭塞。病变主要累及大动脉开口处,以颈动脉、锁骨下动脉、肾动脉开口处受累最常见,也可累及腹主动脉,导致下肢缺血,表现为间歇性跛行,由于有大量侧支循环建立,因此很少发生静息痛及溃疡、坏疽。病变活动期有低热、血沉加快等表现。

  3.动脉栓塞

  本病一般有房颤病史,栓子从心脏内脱落,随血流运行,引起动脉栓塞。如堵塞腹主动脉下段或两下肢动脉,可有下肢缺血性表现。一般发病突然,患者常突感下肢剧烈疼痛,下肢皮肤苍白,动脉搏动消失。后期表现为下肢运动神经麻痹、感觉迟钝,由于侧支循环来不及建立,极易发生下肢坏疽。本病与动脉硬化性闭塞症基础上急性动脉血栓形成有时很难鉴别,追问病史,前者发病前一般无间歇性跛行史,常合并有心房颤动病史。

  4.神经源性间跛

  腰椎间盘脱出、坐骨神经痛等症状有时与动脉硬化性闭塞症早、中期症状相类似,比如臀部、腿部肌肉酸痛、乏力。但神经源性间跛在不走动时仍有疼痛,而步行后疼痛反而缓解,下肢常有麻木感,体检下肢动脉搏动正常。MRI、肌电图等有助于鉴别。

  5.关节炎

  髋关节炎或膝关节炎患者在行走时腿部常感疼痛,但休息时症状有时不缓解。体检下肢动脉搏动正常。

  6.红斑性肢痛症

  本病常有静息痛,其特点是当肢体接触湿热、运动后或肢体下垂时症状加重,呈烧灼样疼痛,伴皮肤发红。体检患肢皮温正常,动脉搏动正常,脚抬高试验不引起皮肤苍白等缺血性表现。

  六、治疗

  1.药物治疗

  药物治疗主要针对早、中期动脉硬化性闭塞症或者无法耐受手术的患者。目前尚无一种药物能治疗动脉硬化本身,无法使病变动脉恢复成正常血管,临床上所用的药物均是扩张血管,改善侧支循环;或降低血黏度,改善血流动力学;或仅仅是对症治疗,缓解患者疼痛。

  2.手术治疗

  用手术方法重建下肢血供,是挽救濒危肢体的切实有效的治疗手段。治疗严重影响生活质量的间跛患者,静息痛患者及下肢溃疡、坏疽的患者,应考虑手术。手术以动脉旁路手术为首选。方法的选择应根据患者的具体情况而定,综合判断手术效果及风险。

  (1)动脉旁路手术 旁路手术的原则一是争取旁路血管有良好的流入道和流出道,这是旁路血管保持长期通畅的关键。二是多节段病变应采用序贯架桥,先后或同时解决多处闭塞。一般先解决近心段闭塞。三是旁路血管尽可能不要跨肢体关节,如果跨关节,选择有支撑环的人造血管。四是根据手术的部位选择血管代用品。五是手术操作力求精细,不损伤宿主血管内膜。旁路血管不能有张力,也不能成角扭曲。六是阻断动脉前,动脉内注入小剂量肝素(一般用30~40mg)预防术动脉血栓形成。

  (2)血栓内膜切除术 适用于短段动脉硬化闭塞的患者,方法是显露病变动脉,上下阻断后,沿动脉长径切开动脉,用蚊式钳或剥离子将斑块与动脉中层分离并切除,远端内膜用尼龙线固定,缝合管壁。为防止管腔变窄,必要时用补片修补切口。术后处理同旁路手术。长段血栓内膜切除后,容易继发血栓。

  (3)静脉动脉化 适用于无流出道的晚期患者。将动脉与静脉吻合,使动脉血通过静脉逆灌入毛细血管床,增加组织灌注。

  (4)截肢 对于患肢已大片坏疽的患者,重建血管意义不大,此时应考虑截肢。


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