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胆道先天性畸形

胆道先天性畸形

一、病因

先天胆管扩张症是由什么原因引起的?

有关病因学说众多,至今尚未定论。多数认为是先天性疾病。亦有认为有获得性因素参与形成。主要学说有三种:

先天性异常学说

认为在胚胎发育期,原始胆管细胞增殖为一索状实体,以后再逐渐空化贯通。如某部分上皮细胞过度增殖,则在空泡化再贯通时过度空泡化而形成扩张。

有些学者认为胆管扩张症的形成,需有先天性和获得性因素的共同参与。胚胎时期胆管上皮细胞过度增殖和过度空泡形成所造成的胆管壁发育薄弱是先天因素,再加后天的获得性因素,如继发于胰腺炎或壶腹部炎症的胆总管末端梗阻及随之而来发生的胆管内压力增高,最终将导致胆管扩张的产生。

胰胆管合流导常学说

认为由于胚胎期胆总管与主胰管未能正常分离,两者的交接处距乏特(Vater)壶腹部较远,形成胰胆管共同通道过长,并且主胰管与胆总管的江合角度近乎直角相交。因此,胰管胆管吻合的部位不在十二指肠乳头,而在十指肠壁外,局部无括约肌存在,从而失去括鸡功能,致使胰液与胆汁相互返流。当胰液分泌过多而压力增高,使胆管发生扩张。近年开展逆行胰胆管造影证实有胰管胆管合流流高达90~100%,且发现扩张胆管内淀粉酶含量增高这事实。在动物实验中观察到胰液进入胆道后,淀粉酶、胰蛋白酶、弹力蛋白酶的活性增强,这可能是胆管损伤的主要原因。

病毒感染学说

认为胆道闭锁、新生儿肝炎和胆管扩张症是一病因,是肝胆系炎症感染的结果。在病毒感染之后,肝脏发生巨细胞变性,胆管上皮损坏,导致管腔闭塞(胆道闭锁)或管壁薄弱(胆管扩张)。但目前支持此说者已见减少。[2]

发病机制

本病由于胆道阻塞,胆汁淤积,使肝实质受损。早期肝可轻度肿大,数个月后即可发展为严重胆汁性肝硬化,肝脏明显肿大,质地变硬,表现为褐绿色,呈细颗粒状或结节状。切面可见网络状灰白色结缔组织增生。显微镜下,肝小叶被增生的纤维组织条索分隔变形,大小不等,形状不一,中央静脉偏位或不清,肝细胞索排列紊乱,肝血窦扩张或变窄。肝细胞有胆汁沉着,呈均匀黄染、细颗粒状或粗颗粒状。全部病例可见肝细胞空泡样变性、肝细胞肿胀、肝细胞增生和库普弗细胞动员象。与此相反,新生儿肝炎的肝脏特征是小叶排列紊乱,同时有肝组织坏死,多核巨细胞和单核细胞浸润,胆管纤维增生较少,但两者有时难鉴别。Kasai认为胆道闭锁的病理过程本质上是一种硬化性胆管炎,侵犯肝内、肝外胆管系统。常呈节段性,亦可发生在肝门部。肝内胆管,尤其是微细胆管常不受累。肝内型病理改变在出生后2~3个月可表现为胆汁滞留、肝硬化,出生5~6个月,多数小叶间胆管破坏消失,小胆管排列不整齐,狭窄或闭锁,新生胆管明显减少,在汇管区域几乎见不到胆管。发生炎症的胆管可以完全或部分梗阻,梗阻的近端可以扩大,形成囊肿,这种病理改变如在生后3个月内形成肝外引流,则可发生可逆性改变。肉眼观察到肝外胆管表现为可以完全缺如,正常胆管被纤维索取代,残存未闭的胆总管形成一个两端闭塞的小囊等。胆囊可未发育萎陷,或内含“白胆汁”。在肝门部相当正常左右肝管汇合处有一三角形纤维块结构,通过连续切片发现其中有残存未闭的胆管。这些结构与肝内胆管通过一些树样结构相连,只要横切此处纤维块,就有可能使胆汁引流出来,此为行肝门空肠吻合术治疗胆道闭锁的基础。肝外型胆管闭锁的肝内胆管开放,而肝外部分或完全闭锁。由于梗阻的部位和范围不同,胆道闭锁的病理改变也有差异。闭锁的胆道在组织学上符合炎症改变,有少许细胞浸润的结缔组织组成其内面覆盖肉芽组织,在肉芽组织中可见到很多圆形细胞浸润和吞噬胆色素的组织细胞,而具有内腔的胆总管见不到上述病理改变,组织学结构正常,其内衬以圆柱形上皮。有学者发现2/3以上的胆管闭锁病儿有巨肝细胞出现,与新生儿巨细胞肝炎相似,故认为这两种疾病有密切的关系。

Hitch按肝组织结构的改变罗列了8项指标:

1、肝小叶结构变化;

2、肝细胞质肿胀;

3、汇管区炎症;

4、胆液淤滞;

5、纤维化;

6、胆管增生;

7、巨细胞转化;

8、髓外造血。

后5项指标对于胆管闭锁和新生儿肝炎差异是显著的。电镜检查可见:肝细胞内可见较多的形态各异、大小不一、密度不均的高电子密度物质(electron dense material,EDM),Kupffer细胞质内亦可见有EDM。有些毛细胆管附近细胞膜连接破坏,使细胞间隙局限性不规则扩大。微绒毛未见异常。与胆道闭锁相比,新生儿肝炎患者肝组织内EDM较少,毛细胆管数量略少,管径稍小,未见破坏现象,微绒毛则较多。目前学者们对胆道闭锁电镜所见解析不一,有待进一步研究。

Landing将新生儿肝炎综合征和胆道闭锁统称为婴儿阻塞性胆管病。根据病变累及部位分为4型:

1、当病变仅累及肝脏时为新生儿肝炎;

2、若炎症累及肝外胆道而成狭窄但未完全阻塞者,即所谓胆道发育不良,有时这种病变可能逐渐好转管腔增大,胆道恢复通畅。有时炎症继续发展导致胆道完全阻塞成为胆道闭锁;

3、若阻塞在肝管或胆囊及胆总管的远端则为“可治型”胆道闭锁;

4、若肝外胆管严重受累,上皮完全损坏,全部结构发生纤维化胆管完全消失,仅有散在残存粘膜者是“不可治型”胆道闭锁。

认为这种原因造成的胆道闭锁占有80%病例,而纯属胆道先天性发育异常引起的胆道闭锁仅有10%。先天原因造成者常伴有其它先天性畸形。最常见为多脾综合征,其次为中肠旋转不良、十二指肠前门静脉、下腔静脉缺如和原位错位等。说明畸形与胚胎早期发育过程有关,无家族发病和孪生发病。[2]

二、症状

①黄疸:梗阻性黄疸是先天性胆道闭锁突出表现。一般出生时并无黄疸,1~2周后出现,呈进行性加深。巩膜和皮肤由金黄变为绿褐或暗绿色,大便渐为陶土色,尿色随黄疸加深而呈浓茶样,尿布样、黄皮肤、有瘙痒抓痕。2~3个月后可发生出血倾向及凝血机制障碍。 ②营养及发育不良:初期患儿情况良好,营养发育正常,表现与黄疸深度不相符。随后情况所有逐渐恶化,至3~4个月时出现营养不良、贫血、发育迟缓、反应迟钝等 ③肝脾肿大:是先天性胆道闭锁的特点。出生时肝脏正常,随病情发展而呈进行性肿大,3个月左右即可发展为胆汗性肝硬化及门静脉高压症,最终常因感染、出血、肝衰竭、肝昏迷,于出生1年内死亡。


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