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腹膜后血肿

腹膜后血肿

  一、病因

  可因直接或间接暴力造成。最常见原因是骨盆及脊柱骨折;其次是腹膜后脏器(肾、膀胱、十二指肠和胰腺等)破裂和大血管及软组织损伤。因其常合并严重复合伤、出血性休克等。

  二、临床表现

  腹膜后血肿缺乏特征性临床表现,且随出血程度、血肿范围有较大差异。腹痛为最常见症状。部分病人有腹胀和腰背痛、合并出血性休克。血肿巨大或伴有渗入腹膜腔者可有腹肌紧张和反跳痛、肠鸣音减弱或消失。

  因腹部大血管损伤引起的腹膜后血肿,绝大部分由穿透伤所致。进行性腹胀和休克提示本诊断,应在积极抗休克的同时立即剖腹控制出血。

  三、检查

  1.普通X线检查或双重对比造影

  可以揭示能导致后腹膜腔出血的一些病变,如骨折、腹主动脉瘤、泌尿道或胃肠道疾病、腰大肌轮廓不清及边缘部分中断等。

  2.B型超声

  能发现血肿及腹主动脉瘤,但血肿与脓肿及其他液体积聚(如尿液)的鉴别常有一定困难。

  3.CT检查

  能较清楚地显示出血血肿与其他组织的关系,当增强扫描时衰减值增加,是活动性出血的证据。

  4.血管造影和同位素扫描

  能提示出血的位置。

  5.B型超声或CT引导下穿刺抽吸

  以明确诊断。

  6.化验检查

  初期白细胞计数稍高或正常,红细胞及血红蛋白可减低,后期白细胞计数明显增高,嗜中性粒细胞增高。胰腺损伤时血清淀粉酶及尿淀粉酶均增高。肾挫裂伤时可出现血尿蛋白尿。

  四、诊断

  凡有腹痛、腹胀和腰背痛、出血性休克、腹肌紧张和反跳痛、肠鸣音减弱或消失的腹部、脊柱和骨盆创伤,均应考虑腹膜后血肿的可能。X线检查,可从脊柱或骨盆骨折、腰大肌阴影消失和肾影异常等征象,提示腹膜后血肿的可能。B型超声和CT检查常能提供可靠的诊断依据。

  诊断性腹腔穿刺常可与腹腔内出血鉴别,但穿刺不宜过深,以免刺入腹膜后血肿内,以致误认为腹腔内出血而行剖腹探查。

  五、治疗

  1.穿透性腹部损伤并发腹膜后血肿

  在处理腹腔脏器伤后,应进一步探查血肿。上腹部腹膜后血肿常是腹膜后十二指肠或胰腺损伤的特征,应做Kocher切口,向左翻起十二指肠及胰头,探查十二指肠第1、2段,切断Treitz韧带,进一步探查十二指肠第3、4段及全胰腺。对稳定型肾周围血肿不伴休克及大量血尿者,可予非手术治疗。必要时静脉肾盂造影明确诊断,仍不能确诊或出血不止,肾动脉造影不失为诊断肾动脉及肾损伤的精确方法,且可兼行栓塞治疗,控制出血。非手术治疗无效者应手术探查。

  2.大血管损伤性腹膜后血肿

  在探查血肿前应作好充分准备,包括输血、血管阻断和修复吻合等。为了良好的显露,可沿左侧结肠旁沟无血管区切开侧腹膜,将降结肠、脾、胃、胰体尾部及左肾一并向右侧翻起。采用胸腹联合切口,可良好显露降主动脉下端和肾以上的主动脉。迅速探明血管损伤情况后,阻断裂口近远端的血流,进行修补。穿透伤常贯穿血管的前后壁,如无法将血管翻转,可先通过前壁裂口修补后壁,然后修补前壁裂口。


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