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肺曲菌病

肺曲菌病

一、病因

最常见的类型是曲菌球。曲菌常寄生于肺结核、肺癌、支气管肺囊肿及结节病等慢性肺部疾病所形成的空腔内。空洞壁和肺组织的周围部分被破坏,肺泡内有嗜酸性无定形物质、红细胞、黄褐色球状物、有隔分支菌丝体、慢性炎细胞浸润和增生的小动、静脉,呈瘤样扩张,无菌丝侵入。ABPA由Ⅰ型和Ⅲ型变态反应的联合作用所致。吸入的短链曲菌孢子存在支气管分泌黏液中,形成菌丝体;其抗原与IgE致敏与肥大细胞发生特异性结合,释放介质,导致支气管痉挛。此外,曲菌抗原与IgG抗体结合形成免疫复合物,在补体参与下导致支气管破坏、扩张和肺纤维化。IPA见于慢性消耗性疾病、免疫功能降低、菌群失调的患者中。寄生在上呼吸道内的曲菌侵入肺组织,形成多发性脓肿或肉芽肿,病灶边缘有小动脉栓塞。曲菌侵经肺血管导致血行播散,可累及全身其他脏器。

二、临床表现

曲菌球患者可出现咳嗽、咯血症状,全身症状不明显。


ABPA患者常有特异性体质,反复出现发作性喘息、咳嗽、咳出棕色痰栓、咯血、发热。两肺可布满哮鸣音,受浸润的肺有细湿啰音。曲菌浸出液作皮内试验可呈双相反应:Ⅰ型变态反应在试验15~20分钟后,出现风团和红晕反应,0.5~2小时消退;Ⅲ型变态反应在4~10小时再次观察,在皮试局部出现Arthus反应,24~36小时消退。

病情严重者多为IPA患者,表现为发热、咳嗽、咳脓性痰、咯血、胸痛、呼吸困难,以及播散至其他器官引起的症状和体征。肺部听诊有干、湿啰音。

三、检查

1.胸部X线检查


过敏型示肺纹理增多或肺部浸润;侵袭型示支气管肺炎改变。曲霉菌球常位于空洞内,空洞呈半月形气影,球体似钟摆样随体位改变而移动。

2.检验

(1)痰涂片镜检可见菌丝和孢子;

(2)反复痰培养阳性者对诊断有帮助;

(3)过敏型患者痰中可见大量嗜酸性粒细胞、血总IgE增高;

(4)曲霉菌抗原皮肤试验、血清沉淀试验阳性者有助诊断。

四、诊断

临床出现发作性支气管哮喘、周围血嗜酸粒细胞增多、血清IgE升高、X线示肺浸润灶,经纤支镜吸出分泌物涂片有曲菌菌丝,或培养有曲菌生长,可诊断为变态反应性支气管肺曲菌病。透视下定位、经纤支镜作肺活检,对曲菌球和侵入性肺曲菌病有确诊价值。

五、鉴别诊断

1.细菌性肺炎

有高热、咳嗽、咳痰、气促、胸痛等症状,肺部有湿啰音,白细胞计数升高,X线表现为片絮状浸润阴影,需从痰标本、胸液或血液中分离出致病菌确定。

2.病毒性肺炎

病毒性肺炎先出现上呼吸道感染,向下蔓延引起肺部炎症。可诱发细菌感染。需根据咽拭、痰液病毒分离及血清特异性抗体测定确诊。

3.肺结核

多见于年轻患者,有潮热、盗汗等症状,临床表现为刺激性干咳、咳痰,空洞形成后咳嗽加重,痰量增多,可伴咯血。根据胸片检查、痰或其他标本中找到结核菌。

4.肺脓肿

起病急,临床表现为高热、咳嗽、咳大量脓臭痰或脓血痰、胸痛等症状。白细胞及中性粒细胞计数增高。X线检查可见脓腔及液平面。

5.支气管扩张

常见于青壮年,出现慢性咳嗽、大量脓痰,幼年多有患麻疹、百日咳、支气管肺炎等病史。X线胸片可见单侧或双侧粗乱及呈卷发状阴影。高分辨率CT和支气管碘油造影可确诊。

六、治疗

曲菌球对抗真菌药物治疗通常无效,应及早手术治疗。

变态反应性支气管肺曲菌病患者经抗真菌药物治疗,对支气管内曲菌有一定疗效,但易复发。皮质类固醇是目前治疗本病最有效的药物,可抑制变态反应发生,减少痰液,不利于曲菌种植。口服强的松有助于肺浸润吸收,也可联用二性霉素B,常用氟美松和二性霉素B加入生理盐水中雾化吸入。对顽固性患者可作支气管镜冲洗,吸出分泌物,保持气道通畅,提高药物的疗效。

IPA患者采用抗真菌药物治疗。首选两性霉素B,可联合利福平口服,两者联用有协同作用。也可应用氟胞嘧啶。伊曲康唑抗真菌活性强,对曲菌疗效肯定。对于顽固性、复发性、侵入性肺曲菌病患者,病灶局限者可作肺部分切除。

七、预防

1.在疑有曲菌污染的环境中或真菌实验室内应作好防护工作,戴防护口罩以免吸入病菌,造成肺部感染。

2.加强防护措施,在粉尘多的地方,需戴口罩,及时处理眼和皮肤的外伤,消除或减少各种诱发因素,积极治疗慢性病。


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