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肺念珠菌病

肺念珠菌病

一、病因

迄今为止,已发现有270余种念珠菌,其中引起人类致病的念珠菌主要有白色念珠菌、热带念珠菌、假热带念珠菌、近平滑念珠菌、克柔念珠菌、星形念珠菌、光滑念珠菌、高里念珠菌,均为条件致病菌,其中以白色念珠菌毒力最强,也最常见。念珠菌的致病力与菌体形态和黏附能力有关,酵母型一般不致病,菌丝型有致病性。黏附力强的念珠菌致病力亦强。某些念珠菌能分泌毒素和水解酶,破坏组织。

正常人皮肤、口腔、胃肠道等均有念珠菌寄生,正常情况下不致病,当人体免疫防御功能下降,寄殖于口腔、上呼吸道的念珠菌可侵入呼吸道引起内源性感染。饮食不洁,院内交叉感染可致外源性感染。留置导管、黏膜溃疡等破坏黏膜完整性,也可使念珠菌侵入体内。肺可为原发性感染,也可为血源播散性念珠菌的一部分。

二、临床表现

1.支气管炎型

症状较轻,咳嗽、咳少量白色黏液痰或脓痰;检查口腔、咽部及支气管黏膜可见覆盖散在性点状白膜。双肺偶可闻干性啰音。

2.肺炎型

呈急性肺炎或伴败血症表现,畏寒、发热、咳嗽、咳白色黏液胶冻样痰或脓痰,带血丝,甚至有咯血、呼吸困难等;一般全身情况较差,肺部可闻及干、湿性啰音。

3.过敏型

可有呼吸困难、鼻痒、流涕、喷嚏等症状,两肺可闻及哮鸣音。

三、检查

1.病原学检查

(1)咽拭子、痰液、支气管肺泡灌洗液、胸腔积液、血液等直接涂片镜检或作革兰染色、Iemsa染色或PAS染色,标本中发现芽生孢子及假菌丝和菌丝有诊断价值。

(2)因正常人咽喉部可带菌,痰培养3次以上阳性才有一定的诊断意义。

(3)经纤支镜保护性毛刷(PSB)采样培养较为可靠。由于菌血症持续时间短,故血培养阳性率较低。

2.组织病理学检查

纤维支气管镜活检或经皮肺活检,组织病理学检查有念珠菌菌丝侵入证据可以确定诊断。

3.免疫学检查

免疫学检测抗甘露聚糖抗体、敏感性和特异性均不理想,重症患者、免疫功能缺陷者常出现假阴性。检测念珠菌抗原主要有甘露聚糖抗原、47KD抗原、热不稳定抗原,但念珠菌属不同种之间存在共同抗原,且人血清中某些蛋白成分与念珠菌的抗原具有相似的抗原决定簇,有待进一步提高敏感性和特异性。

4.影像学检查

支气管肺炎型胸部X线显示两肺纹理增深,两肺中下肺野弥漫性斑点状、小片状阴影。肺炎型X线表现为片状、结节状浸润,可波及整个肺叶,可有肺门或纵隔淋巴结肿大,也可呈肺水肿表现,阴影短期内变化较大。血源性多表现为多发性边缘不清的粟粒状结节影,随病情进展,粟粒状病灶可融合成大小不等小结节。

四、诊断

经环甲膜穿刺吸引或经纤支镜通过防污染毛刷采取的下呼吸道分泌物、肺组织、胸水、血、尿或脑脊液直接涂片或培养出念珠菌,即可确诊。痰液直接涂片或培养出念珠菌并不能诊断为真菌病,因有10%~20%的正常人痰中可找到白色念珠菌。若有3%双氧水含漱3次,从深部咳出的痰连续3次培养出同一菌种的念珠菌,则有诊断参考价值。

五、鉴别诊断

1.细菌性肺炎

细菌性肺炎多有高热、咳嗽、咳痰、胸痛、气促等症状,肺部实变体征和湿啰音,白细胞计数升高,胸片示片絮状浸润阴影,但病原学诊断较困难,需从痰液或胸液中分离出致病菌。

2.病毒性肺炎

病毒性肺炎一般先引起上呼吸道感染,然后向下蔓延引起肺部炎症。因呼吸道黏膜防御功能受损,常诱发细菌感染。确诊需根据咽拭、痰液病毒分离及血清特异性抗体测定。

3.肺结核

有低热、盗汗等症状,早期为刺激性干咳,而后有痰,空洞形成后咳嗽加剧,痰量增多,半数病人可有咯血。诊断主要根据胸片检查和痰或其他标本中找到结核菌或结核特异性病理改变。

4.其他

还需要与肺曲霉病、卡氏肺囊虫肺炎等引起的肺炎鉴别。

六、治疗

首先治疗原发病及去除诱发因素,如停用抗生素、激素及免疫抑制剂等。加强支持疗法,增强机体免疫功能。

1.治疗原则

(1)治疗原发病,去除诱因。

(2)加强支持疗法。

(3)抗真菌药物应用:选择使用二性霉素B(AmB)5-氟胞嘧啶(5-Fc)和酮康唑。

2.用药原则

(1)轻症者给予补足维生素,特别是维生素B族及C。或在停用广谱抗生素、皮质激素的同时,采用口服或雾化吸入抗真菌药物。

(2)重症者以静脉给药为主,可联合一种或两种抗真菌药,并加强支持疗法。

(3)顽固的病例可予以免疫疗法,如菌苗注射等综合治疗。


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