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人格障碍

人格障碍

  一、疾病简介

  人格(personality)或称个性(character),是一个人固定的行为模式及在日常活动中待人处事的习惯方式,是全部心理特征的综合。人格的形成与先天的生理特征及后天的生活环境均有较密切的关系。童年生活对于人格的形成有重要作用,且人格一旦形成具有相对的稳定性,但重大的生活事件及个人的成长经历仍会使人格发生一定程度的变化,说明人格既具有相对的稳定性又具有一定的可塑性。

  人格障碍(personalitydisorder)是指明显偏离正常且根深蒂固的行为方式,具有适应不良的性质,其人格在内容上、质上或整个人格方面异常,由于这个原因,病人遭受痛苦和/或使他人遭受痛苦,或给个人或社会带来不良影响。人格的异常妨碍了他们的情感和意志活动,破坏了其行为的目的性和统一性,给人以与众不同的特异感觉,在待人接物方面表现尤为突出。人格障碍通常开始于童年、青少年或成年早期,并一直持续到成年乃至终生。部分人格障碍患者在成年后有所缓和。

  人格障碍可能是精神疾病发生的素质因素之一。在临床上可见某种类型的人格障碍与某种精神疾病关系较为密切,如精神分裂症患者很多在病前就有分裂性人格的表现,偏执性人格容易发展成为偏执性精神障碍。人格障碍也可影响精神疾病对治疗的反应。

  人格障碍与人格改变不能混为一谈。人格改变是获得性的,是指一个人原本人格正常,而在严重或持久的应激、严重的精神障碍及脑部疾病或损伤之后发生,随着疾病痊愈和境遇改善,有可能恢复或部分恢复。人格障碍没有明确的起病时间,始于童年或青少年且持续终生。人格改变的参照物是病前人格;而人格障碍主要的评判标准来自于社会、心理的一般准则。

  对于人格障碍和疾病的区分并不总是容易做到,区别的关键是不正常行为持续的时间,如果一个人原来行为正常,后来在生活的某一阶段出现异常,就可以认为是疾病,如果其行为由幼年起一直不正常,则说明是人格障碍,如果行为隐渐发生改变(偏执性精神障碍)则不容易区分。

  关于人格障碍的概念,过去曾有人认为人格障碍时精神病的轻症表现,与神经症是同一反应过程,但近年研究不支持以上见解,认为“人格障碍”是“行为的根深蒂固的适应不良类型”,在少年阶段或更早阶段即可发现,并贯穿整个生命过程[1] 。

  二、流行病学

  迄今为止,有关人格障碍患病率的资料较少。1982年和1993年我国部分地区精神疾病的流行病学调查结果是人格障碍的患病率均为0.1‰。目前国外所作的调查结果,人格障碍的患病率大部分在2%~10%。从得到的有限的资料来看,中国人格障碍的发病率与西方国家相比似乎特别低,这可能是中西方对人格障碍的理解和诊断工具的不一致及文化差异造成的。

  三、病因及发病机制

  生物学因素


  人格障碍患者亲属中人格障碍的发生率较高,双亲中脑电图异常率较高。多项研究均得出类似的结论。有人统计1929~1977年间12篇双生子犯罪问题的研究,在共339例同卵双生子中,共犯罪率为55%;426例双卵双生子共犯罪率为17%。提示生物遗传因素在罪犯(其中一部分系人格障碍患者)违法行为的作用。内倾或外倾性格可能与遗传有关,同卵双生儿的一致率较高。

  有关寄养子的研究报道人格障碍患者的子女从小寄养出去,成年后与正常对照组相比,仍有较高的人格障碍发生率,也提示遗传因素的作用。有人研究发现罪犯中染色体畸形呈XYY核型者的比例超过普通人群,这种染色体畸形与异常攻击行为及反社会性人格可能有某种程度的关系。脑电图检查发现半数受检者常有慢波出现,与儿童脑电图近似。故有学者认为人格障碍是大脑发育成熟延迟的表现。大脑皮层成熟延迟在一定程度上说明其冲动控制和社会意识成熟延迟。感染、中毒、孕期及婴幼儿的营养不良,特别是缺乏充分蛋白质、脂类和维生素的供应,出生时或婴幼儿时的脑损伤和传染病,病毒感染等可能是大脑发育不成熟的原因。人格障碍者到中年以后情况有所改善,可能是大脑皮层成熟程度增加的结果,这与临床观察相一致。人类行为和情绪的改变与脑内去甲肾上腺素、5羟色胺、多巴胺等神经递质及其受体的改变有关,但关于人格障碍的生化研究缺乏一致的结论。

  心理发育影响

  童年生活经历对个体人格的形成具有重要的作用。幼儿心理发育过程中重大精神刺激或生活挫折对幼儿人格的发育产生不利影响。如父母离异、父爱或母爱的剥夺,从小没有父亲或缺乏父爱的孩子成年后往往表现出性格上的胆小、畏缩,母爱剥夺可能是反社会性人格的重要成因。有资料表明在孤儿院成长的儿童成年后性格内向者较多。教养方式不当也是人格发育障碍的重要因素。父母教育态度的不一致,使小孩生活在矛盾的牵制之中,无所适从,或者儿童在父母之间踩翘翘板,形成不诚实的习惯;父母酗酒、吸毒、偷窃、淫乱或本身有精神疾病或人格障碍或犯罪记录对儿童起到了不良的“示范”作用;不恰当的学校教育对儿童心理发育有或多或少的不良影响;家庭和教师对儿童提出过高的要求,造成对学习的逆反心理;达不到父母的期望值,儿童始终生活在“失败”的阴影之中;有些学生由于成绩较差,长期受老师压制或排斥,遭到同学们鄙视等,这些因素对人格发育均有不利影响。

  环境因素

  不良的生活环境、结交具有品行障碍的“朋友”及经常混迹于大多数成员具有恶习的社交圈子,对人格障碍的形成往往起到重要作用。受大量淫秽、凶杀等内容的小说及影视文化的影响,青少年往往法律观念淡薄,加之认识批判能力低,行为自制能力差,情绪波动性大,容易通过观察、模仿或受教唆等而习得不良行为,甚至出现越轨行为。此外,社会上存在的不正之风、拜金主义等不合理的社会现象、扭曲的价值观念对人格障碍形成的消极作用不可忽视。

  四、临床表现

  人格障碍具有如下共同特征[2] :

  1.人格障碍开始于童年、青少年或成年早期,并一直持续到成年乃至终生。没有明确的起病时间,不具备疾病发生发展的一般过程。

  2.可能存在脑功能损害,但一般没有明显的神经系统形态学病理变化。

  3.人格显著的、持久的偏离了所在社会文化环境应有的范围,从而形成与众不同的行为模式。个性上有情绪不稳、自制力差、与人合作能力和自我超越能力差等特征。

  4.人格障碍主要表现为情感和行为的异常,但其意识状态、智力均无明显缺陷。一般没有幻觉和妄想,可与精神病性障碍相鉴别。

  5.人格障碍者对自身人格缺陷常无自知之明,难以从失败中吸取教训,屡犯同样的错误,因而在人际交往、职业和感情生活中常常受挫,以致害人害己。

  6.人格障碍者一般能应付日常工作和生活,能理解自己行为的后果,也能在一定程度上理解社会对其行为的评价,主观上往往感到痛苦。

  7.各种治疗手段效果欠佳,医疗措施难以奏效。

  五、诊断标准

  ICD-10关于人格障碍的研究用标准概括介绍

  (1)个人的特征性和持久的行为模式明显偏离文化规范,伴随认知(如感知和解释事物的态度和方式)、情感、冲动控制、欲望满足、与人相处的方式等领域中一种以上发生偏离;

  (2)这种偏离广泛存在,行为难以矫正,以及在大多情境中社会适应不良或功能障碍;有个人痛苦或对他人有不利影响;

  (3)这种偏离稳定而长期存在,通常开始于儿童晚期或青春期;偏离的行为不是因为其他精神障碍所致;

  (4)偏离行为不是因为脑损伤、疾病或功能障碍;

  DSM-IV关于人格障碍的一般标准

  (1)明显偏离了患者所在文化所应有的持久的内心体验和行为类型,表现为下列2方面以上:

  ①认知(即对自我、他人和事件的感知和解释方式)

  ②情感(即:情绪反应的范围、强度、脆弱性、和适合性);

  ③人际关系;

  ④冲动控制。

  所谓与文化期望不一致,是用于强调某些行为从亚洲文化角度看是异常的,而从另一种文化角度看可能是正常的。

  (2)这种持久的类型是不可变的,并且涉及个人和社交场合的很多方面。

  仅限于个人生活一个领域的不适应行为模式,不可能是由于人格障碍所致。人格障碍涉及到大多数社会情境中特征性的日常行为方式。

  (3)这种持久的类型导致临床上明显的痛苦烦恼,或在社交、职业、或其他重要方面的功能缺损。

  这里既可以是内心痛苦也可为功能损害,某些不适应的人格特质仅涉及到轻微损害,但有严重内心痛苦,而另一些则表现为本人不在乎,但能导致严重的社会功能损害。

  (4)这种类型在长时间内是相当稳定不变的,至少可以追溯到青少年或早期成年时。

  换言之,DSM-IV标准不承认成年开始的人格障碍,至少必须始于青少年或成年早期,ICD-10更加严格,表明他们“总是出现在儿童或青少年时期”;行为模式具有稳定性,而不是发作性,对于年轻人如果他们不适应的行为开始于18岁,则应谨慎使用人格障碍的诊断,在短时期内的不适应行为模式可能是反映情境性或不久会消失的发育期反应。

  (5)这种行为类型不可能归于其他精神障碍的表现或后果。

  (6)这种行为类型并非由于某种物质(例如某种滥用药物,治疗药品),或一般躯体情况(例如颅脑外伤)所致之直接生理性效应。

  六、鉴别诊断

  主要是与人格改变的鉴别。某些情况下,在成年期人格也可发生严重持久的改变,这有别于应激或疾病所致的暂时性行为改变。导致这种持久改变的情形如:

  (1)脑损伤或脑器质性病变;

  (2)严重精神疾患,尤其是精神分裂症;

  (3)特别严重的应激性经历,如被劫持为人质或受尽折磨的囚犯。

  在ICD-10中,脑器质性疾病所致人格改变被划分在器质性精神障碍(F00),包含了一类由脑疾病、损伤或功能障碍所致的人格和行为障碍。例如脑炎或头部损伤所致的人格改变。DSM-Ⅳ将这一状况诊断为全身疾病所致人格改变。

  在ICD-10中,列于以上的其他两种人格改变形式划分于成年人人格和行为障碍的部分(F60)。要诊断精神疾病后的持久人格改变,人格的改变必须持续至少2年,与所患疾病有明确关系,且在病前没有出现。此种情况下的个体可能表现出依赖、被动和苛求,或者由于(非妄想性)坚信发生变迁、遭到诋毁而表现为社会退缩和社会隔离。ICD的作者强调这种改变必须是可根据患者在疾病中的体验、其过去的态度、适应性以及生活处境而能够被理解的。然而普遍的认为精神分裂症可直接或间接地改变人格。

  在ICD-10中,灾难性经历后的持久人格改变也必须持续至少2年。这种应激性体验必须是极端强烈的,例如,灾祸、随时面临被杀可能的长久监禁、恐怖活动的受害者、饱受折磨或被关押于集中营。这一类个体多有敌视、易激惹、多疑、社会退缩、空虚感、无望、离群索居和紧张不安。在应激性经历之前并不具有这些特征,尽管这种情况可见于创伤后应激障碍,二者之间是有区别的。

  总而言之,人格障碍是“行为的根深蒂固的适应不良类型”,在少年阶段或更早阶段即可发现,并贯穿整个生命过程。应激或疾病导致的人格改变都有相对明确的起病界限。

  七、治疗

  治疗的总目标

  尽管在人格障碍的治疗上已取得一些进步,找到有效改变的方法。但对人格障碍的处理很大程度仍然是根据人格障碍者的不同特点,帮助其寻求减少冲突的生活道路。无论采用什么治疗方法,所定治疗目标都应恰如其分,并应给予足够的时间来完成目标。与患者建立良好的医患关系事关重要。对于具有依赖特质的人格障碍者,不宜频繁安排访谈,否则他们将变得过分依赖。这些病人容易在治疗计划过程中制造矛盾,并利用矛盾转移对自身问题的注意力。通常对人格障碍干预至少需要一名以上的专业人员,并需密切合作以避免治疗方法上的不一致。许多人格障碍患者对工作人员的变动反应很差,这让他们重新体验到早年生活经历中痛苦的丧失、排斥和隔离的遭遇。

  治疗计划应包括试图帮助患者避免带来困难的处境,使之更有机会开发人格中的优点。应帮助患者避免物质滥用或酗酒或卷入不满意的关系,而进一步增加问题。还应鼓励他们发展业余兴趣、接受继续教育或参加俱乐部的活动。即使没有获得改善,这些基本步骤也可以起到稳定的作用,直到患者生活中的一些偶然转机促使其改善。最终的改善通常来自一系列小小的进步,患者随之渐进趋于令人满意的改变。在努力改变的过程中,常可能出现挫折,但可将其建设性用于治疗中,因为正是在这些时候患者最有可能面对他们的问题。尽管治疗师竭尽全力渴望帮助这些患者,但应认识到无论治疗师的技术如何娴熟,部分患者都不会有所改善。

  药物治疗

  一般而言药物治疗难以改变人格结构,但在出现异常应激和情绪反应时少量用药仍有帮助。一般不主张长期应用和常规使用,因远期效果难以肯定。

  如情绪不稳定者可少量应用抗精神病药物;具有攻击行为者给予少量碳酸锂,亦可酌情试用其它心境稳定剂;有焦虑表现者给予少量苯二氮卓类药物或其它抗焦虑药物。有研究报道具有潜在抗冲动作用的选择性5HT回收抑制剂氟西汀对分裂样人格障碍和边缘性人格障碍有效。

  心理治疗

  人格障碍者一般不会主动求医,常常是在和环境及社会发生冲突而感到痛苦或出现情绪睡眠方面的症状时非常“无奈”地到医院就诊。医生与患者通过深入接触,与他们建立良好的关系,帮助其认识个性缺陷之所在,鼓励他们改变自己的行为模式并对其出现的积极变化予以鼓励和强化。人格障碍治疗的目的之一就是帮助病人建立良好的行为模式,矫正不良习惯。直接改变患者的行为具有相当困难,但可以让患者尽可能避免暴露在诱发不良行为的处境之中。如攻击性强的人并非在任何场合都出现攻击行为,羞涩忸怩的人并不是在任何地方都怕羞。找到激发异常行为的场合或因素对于处理和预防有重要意义。如强迫性人格具有“完美主义”倾向,可以让其从事紧张程度不高、责任比较宽松的工作。此外,要避免不成功的暗示,提供更多的发展正常人格的机会。

  (1)咨询

  解惑咨询(problem-solvingcounselling)可能有助于患者应付那些导致异常行为或痛苦情感的应激情景。将当前的困扰与过去的经历相结合的咨询,应选择性地的应用于人格障碍。这种方法最有可能帮助那些缺乏自信,有人际交往障碍或不能确定生活目标的年轻人。重要的是极力启发他们通过省视自己的态度和情绪去解决他们的问题。解惑咨询通常较非指导疗法更有助于改善人格障碍,特别是对边缘型人格和反社会人格者。

  (2)支持性心理治疗

  心理支持常对人格障碍者有帮助,对某些人格障碍者经过数月心理支持治疗,即可取得一定的有效进展。而对反社会人格障碍者支持治疗可能需要数年之久。支持可由医生、社会工作者、精神科护士或监督官员进行。对于最初不愿接受治疗的反社会行为者,监管程序可能是有用的外来控制。

  (3)动力性心理治疗

  人格障碍的精神动力性治疗与其他形式的精神动力性治疗在侧重点上略有差异。针对人格障碍的精神动力性心理治疗更具有指导性,很少强调对既往事件的重建,而更注重如何与人交往,应付外在困难和处理个人内在感受的方式。移情和反移情的分析对于澄清存在于人际关系中的问题至关重要。

  (4)认知治疗

  治疗师集中于思维和信念模式,它是人格障碍的特征也是情感和行为问题的原因。他们试图以常规的认知治疗技术改变人格障碍者的认知。尽管有人认为这一治疗方法疗效甚好但还不曾有对照试验对其疗效进行评估。认知分析治疗是将认知治疗和分析性心理治疗的技术结合起来。有人将这一治疗用于边缘型人格障碍,然而还未经临床试验确定其价值。

  教育和训练

  人格障碍特别是反社会性人格障碍患者往往有一些程度不等的危害社会的行为,收容于工读学校、劳动教养机构对其行为矫正有一定帮助。正常人格随年龄的增长会有一定的变化,有些人格障碍随年龄的增长也可能逐步缓和。如反社会性人格障碍在中年以后尽管仍存在人际关系冲突,但攻击行为大大减少,通过积极引导可进一步朝好的方向转化。

  八、预后

  人格障碍被定义为终身的持久状态,故可预料很少会有变化。目前几乎没有关于其结局的可靠依据。对9个随访研究的综述显示其中只有两个随访时间达4年以上。这些研究在样本采集和评估方法上有很大的差异,而且大多样本量相当小。美国国立精神卫生研究院正在进行的一次大规模随访研究应可提供更有价值的资料。

  临床印象提示人格障碍者可逐渐缓慢的产生细微的改善,尤其见于具有攻击和反社会行为者。如果以被捕或与其他社会管理部门的接触次数作为评判标准,发现约有1/3在成年早期有持续反社会人格者以后会有所改善。不过他们在人际关系方面多少仍存在一些问题,这表现在对妻子和邻居的敌意,以及他们较高的自杀率。

  对边缘型人格障碍的结局研究结果各异。有研究发现在二十几岁这一年龄段符合诊断标准的人到中年时仅有四分之一仍符合同样的诊断,尽管大多数此时符合另一型人格障碍的诊断(包括表演型、回避型和强迫型)。持续符合原诊断者通常伴有物质滥用或犯罪记录。另一研究发现大约60%的边缘型人格障碍者随访仍符合这一诊断。也有研究发现本型的自杀率较高,但其它研究并无此结果。

  总体而言,人格障碍治疗效果有限,预后欠佳,因此在幼年时期培养健全的人格尤为重要。


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