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脉络膜黑色素瘤

脉络膜黑色素瘤

一、病因

尚不明了,可能与种族、家族及内分泌因素等有关。其他因素:阳光照射,某些病毒感染,接触某些致癌化学物质等可能与本病发病有关。

二、临床表现

脉络膜黑色素瘤如位于眼底周边部,早期常无自觉症状。如位于后极部,患者早期常主诉视力减退,视野缺损,视物变形,眼前黑影,色觉改变,持续性远视屈光度数增加等。肿瘤增大并继发视网膜脱离时可出现严重视力下降。

三、诊断

随着临床技术的不断提高,脉络膜黑色素瘤正确诊断率明确提高,应综合所有的临床资料,综合分析,谨慎判断。除详细询问病史和临床症状,详细进行临床检查,特别是检眼镜检查可作诊断根据外,还必须注意下列情况。

1.肿瘤早期

部分病例可有视物变形、变色,个别病例表现远视度数持续增加,提示后极部脉络膜有占位性病变,将视网膜向前推移。

2.视野检查

恶性黑色素瘤的视野缺损大于肿瘤的实际面积。蓝色视野缺损大于红色视野缺损。

3.眼前段检查

脉络膜黑色素瘤邻近处的角膜知觉可以减退。邻近处巩膜、虹膜血管可以扩张。虹膜可合并有虹膜痣,虹膜新生血管,瞳孔缘色素外翻。肿瘤坏死时,可合并有虹膜睫状体炎、前房积脓、前房色素沉积、前房积血等。

4.巩膜透照

巩膜透照的诊断价值,并不可靠。例如视网膜色素上皮层下积血亦可将光线遮盖,体积很小或囊肿性色素甚少的肿瘤,光线也可透出。

5.FFA

综合分析造影早期、动静脉期和晚期整个过程,注意和脉络膜血管瘤、脉络膜转移癌相鉴别。

6.超声探查

可检出肿瘤实体性声像图。当屈光间质混浊检眼镜无法检查时,或伴有严重的视网膜脱离、肿瘤被其掩盖时,则更有价值。但面积<2mm2、隆起度<1.5mm的小肿瘤,有时也难于检出。

7.CT扫描及磁共振成像(MRI)

CT扫描可见眼环的局限性增厚,向球内或球外突出。增强检查时由于瘤血管丰富,血-视网膜屏障破坏,涡静脉受累而出现强化。但与超声探查相同,无论CT扫描或磁共振,一是无法定性,二是对于体积过小的肿瘤,应用受到限制。

8.眼压

与肿瘤的位置、大小及各种并发症的不同,眼压可以正常、减低或升高。前部脉络膜黑色素瘤瘤体挤压晶状体和虹膜,可关闭房角产生继发青光眼。肿瘤坏死,巨噬细胞吞噬瘤细胞、色素颗粒或坏死残渣等游离到前房导致眼压升高。也可因虹膜新生血管而致新生血管性青光眼或前房积血致眼压升高。

9.全身体检

因脉络膜恶性黑色素瘤最易经血循环向肝脏转移,肝脏超声探查和肝脏闪烁扫描可以检查有无肿瘤转移。同样,胸部X线摄片或CT扫描等,也是必要的。

四、鉴别诊断

1.脉络膜痣

一般来说,良性黑色素瘤是静止性的,不隆起或微微隆起,表面视网膜及其血管无异常,裂隙灯显微镜光切面检查易于证明;视野如有缺损,应与肿瘤实际面积相符;超声波探查和CT扫描均属阴性,与恶性者不同。

2.脉络膜出血和视网膜色素上皮层下出血

眼底像与本病十分相似。FFA在鉴别诊断上极为重要。出血灶处脉络膜荧光被遮蔽而呈境界清楚的无荧光区,动脉及静脉期也只能见到视网膜动静脉爬行于无荧光区表面,与本病的多湖状荧光斑及肿瘤面有新生血管渗漏不同。

3.脉络膜血管瘤

多发生于眼底后极部的橘红色实性占位病变,隆起度不高,表面可有色素。超声检查孤立型在玻璃体内可探及扁平或半圆形实性隆起,与球壁回声紧密相连,内回声均匀,为中强回声,声衰减不明显。病变边缘整齐,界限清晰,没有脉络膜凹陷和声衰减。部分病例可同时伴有视网膜脱离。弥漫型在玻璃体内可探及平实性病变,病变范围较大。内回声与孤立型基本相同。彩色多普勒超声检查:瘤体的内部发现斑点状的血流信号,频谱分析为高收缩期高舒张期低阻力的动脉型血流。FFA显示瘤体于动脉前期或动脉早期出现不规则网状荧光,至动静脉期染料渗漏呈强荧光区,其间夹杂弱荧光斑点,晚期染料渗漏更明显;而ICGA于脉络膜荧光刚开始出现的1~5秒内可清晰显示瘤体由脉络膜血管团所组成,随后染料渗漏,荧光增强、融合,呈强荧光灶。通过眼底检查,超声检查,FFA和ICGA检查,两者不难鉴别。

4.渗出性年龄相关性黄斑变性

极易与本病混淆。两者的荧光造影有时不一定有太多差异。CT扫描及超声检查则有助于鉴别。

5.脉络膜转移癌

一般沿脉络膜水平方向蔓延,隆起度不高,边缘无明显分界,肿瘤颜色黄色、黄白色,很少呈局部隆起,和本病相反;转移癌起病急,且发展迅速。本病则在突破Bruch膜前生长缓慢。另外如能发现原发病灶(如乳腺癌、肺癌等),当然是鉴别诊断上最有力的根据。如伴有视网膜脱离时,仅凭检眼镜检查难与本病鉴别,需借助超声、FFA和ICGA检查。

6.脉络膜黑色素细胞瘤

为良性肿瘤,极少见。临床无法与脉络膜黑色素瘤鉴别。可以靠组织病理检查鉴别。

五、治疗

1.一般治疗原则

传统的患眼摘除术,在国内仍为治疗葡萄膜恶性黑色素瘤的主要手段。但国内外不少学者对眼球摘除术的有效性产生了怀疑,认为眼球摘除不能免除转移的可能性,甚至可能有助于肿瘤的播散。定期观察,光凝治疗、放射治疗(如巩膜表面敷贴放疗,电荷粒子束放疗,伽玛刀治疗等)、局部切除术等方法在不少国家已成为主要的治疗手段。在选择治疗方法时应考虑到以下一些因素。

手术疗法:最主要是早期诊断,及时摘除眼球,摘除时,视神经要尽可能剪长一些,因肿瘤有可能沿视神经蔓延,如眶内组织被肿瘤波及则应作眶内容剜除术。对位于虹膜及睫状体者,可行虹膜切除术及虹膜状体切除术。近年来有人统计行眼球摘除者更容易加快肿瘤转移,而且随访结果显示,不手术者的生存率并不低于手术者,因此主张对一眼因其他原因已失明时,建议暂不手术,给于免疫治疗。

(1)视力 在不影响生命预后的前提下,尽可能保存患眼的视力,采取保守疗法。如果肿瘤生长迅速,视力丧失已不可逆转,或肿瘤较大,已经丧失视力者,一般需摘除患眼。当患眼是患者惟一有视力的眼,对侧眼视力差时,在不改变生命预后的前提下,尽可能避免摘除眼球,以挽救有用的视力。

(2)肿瘤大小及部位 直径<10mm、厚度<3mm的较小的脉络膜黑色素瘤,通过超声波、眼底照相等检查,生长并不活跃者,应进行定期观察。直径10~15mm、厚度3~5mm中等大小的肿瘤,可选择定期观察,放射治疗,局部切除或眼球摘除。直径超过15mm、厚度5~10mm的较大的肿瘤,可以选择放射治疗,局部切除或眼球摘除。对于厚度超过10mm的大肿瘤,最安全的措施是眼球摘除。近赤道部生长活跃的小的或中等大的黑色素瘤,可以采取放射治疗或局部切除术;而同样大小的肿瘤如位于后极部,通常采用放射治疗。视盘附近的黑色素瘤可以放疗,但包绕视神经的肿瘤应行眼球摘除术。

(3)肿瘤的生长特征 脉络膜黑色素瘤大多数呈结节状,肿瘤的基底直径比厚度大2倍左右,可选择局部切除或放射治疗。弥漫性生长的黑色素瘤其基底直径比厚度大许多倍,甚至呈环绕眼球生长,致葡萄膜普遍增厚,容易发生广泛性视网膜脱离、视神经浸润及眼外蔓延,保守治疗效果差,最好选择眼球摘除术。巩膜外轻度蔓延且有完整包膜者亦不是放疗或局部切除的禁忌证。对于巩膜外大范围的蔓延、边界不清者宜眼球摘除,大块的眶内转移宜选择眶内容摘除术。

(4)患者全身状况 全身状况好的,瘤体较大且视力已经丧失者,宜选择眼球摘除术。有严重全身病患者宜采取保守治疗。已经发生全身转移的患者亦不强调眼球摘除。对于心理素质较好者,即使是中等大小的肿瘤,亦可选择放疗或局部切除术,对于恐惧或忧虑症患者,即使是小的肿瘤亦常采取眼球摘除术。

2.定期观察

对于部分生长缓慢的脉络膜恶性黑色素瘤或疑为恶性者,暂不采取其他治疗方法而定期观察是合适的。

初诊患者的较小的脉络膜黑色素瘤表现为静止状态,通过眼底照相及超声波检查未发现其生长者;大部分静止状态的中等大的脉络膜黑色素瘤;表现出缓慢生长迹象的大部分小的或中等的肿瘤;高龄患者或患有全身疾患者;患者惟一有视力的眼所患的小的或中等大的缓慢生长的脉络膜黑色素瘤均可定期随访,每3~4个月检查1次,包括荧光素眼底血管造影(FFA)、眼底照相、超声波、视野、视力等眼部检查及全身体检,注意肿瘤大小、厚度、色素多少及分布,有无视网膜脱离等。如无变化每半年复查1次,随访中发现肿瘤生长者应采取其他治疗措施。对于视盘及黄斑区附近的肿瘤,更应密切观察。对于初诊时疑为脉络膜黑色素瘤者也应密切随访观察4~6个月,如病情无变化改为6个月~1年随访1次。临床上亦发现少数小的肿瘤,其厚度不超过2mm,而在短期内迅速生长和转移者,对于这些生长迅速者不能长期观察,宜早做眼球摘除术。

3.光凝治疗

激光光凝适用于高度≤5D、范围≤30º、表面无视网膜脱离的脉络膜恶性黑色素瘤,肿瘤部位必须易被光凝包绕,肿瘤不邻近视盘或视网膜中央血管之内,屈光间质清晰,瞳孔能充分散大,患者同意的情况下可光凝治疗。对于局部切除术中,肿瘤周围的组织切除不够充分,可能遗留的残余肿瘤,或术后复发的小肿瘤亦可采取光凝治疗。

光凝方法采用“先包围后歼灭法”,在肿瘤外围正常组织作2排完整光凝包围,激光参数为:功率500mw,光斑大小500µm,时间0.5s,以强浓白色光斑为宜,5周后可在色素瘢痕处重复光凝1~2次,以确实阻断其血液供应,而后再光凝肿瘤本身。光凝后需长期密切随访观察,每3个月检查1次,至少2~10年,有光凝8年后复发者。随访检查包括眼底照相、超声波、视力、视野、荧光素眼底血管造影检查等。如治疗成功者,肿瘤区域无血管,无荧光渗漏。

4.经瞳孔温热治疗(TTT)

温热治疗(themotherapy,TT)一直被用于治疗全身性癌症,如皮肤黑色素瘤、乳腺癌等。1996年Shields采用经瞳孔温热治疗脉络膜黑色素瘤,14个月随访显示,正确地应用温热治疗可以使94%、厚度<4.0mm的脉络膜黑色素瘤得到控制,对于中度大和大的肿瘤,温热治疗联合巩膜表面敷贴放疗,86%的患者肿瘤完全变平。

5.光动力学治疗

眼部肿瘤的光动力学治疗是光敏剂在较低能量、特定波长的光激发下通过光化学反应(非热效应)造成血管的阻塞,使得肿瘤组织缺血缺氧,间接破坏肿瘤细胞。光敏剂与生长较快的组织如肿瘤、胚胎、新生血管组织等具有较强的亲和力,可在肿瘤组织形成高浓度的聚集。目前国内外光化学疗法主要应用于表浅的肿瘤,如膀胱癌、支气管肺癌、消化道肿瘤、女性生殖器肿瘤及皮肤、皮下组织肿瘤,被证实有效。近年来国内外在光敏剂研究方面有了重大进展,新一代光敏剂克服了代谢慢的缺点,避光时间大大缩短为1~2天,激光以红光为主。国外Verteporfin用于脉络膜新生血管膜已通过FDA批准用于临床。国内卟啉甲醚用于膀胱癌、血红斑痣等已取得较好成绩。选用进口、国产光敏剂进行较小、部位近黄斑区的脉络膜黑色素瘤进行治疗有望获得进展。

6.眼球摘除术

患眼眼球摘除是治疗葡萄膜黑色素瘤的传统方法。但20世纪70年代末及80年代初许多学者发现眼球摘除治疗后2年患者病死率比定期观察的患者高,并分析了眼球摘除手术可能促使肿瘤转移,提高病死率。由于局部切除及放射治疗等保守疗法的改进,既可保留眼球保存部分视力,亦不改变生命预后。多数较小的肿瘤通过观察,发现其生长及转移的倾向性很小。由于以上原因,目前欧美国家已不再把眼球摘除作为治疗脉络膜黑色素瘤的首选方法。

7.放射治疗

Stallard用镭针以及相继发展的钴(Co)、碘(I)、钌(Ru)、铱(Ir)、金(Au)、钯(Pa)等敷贴放疗,利用放射线损伤肿瘤细胞的DNA来破坏肿瘤细胞,损伤肿瘤血管使肿瘤组织发生缺血坏死。目前用于治疗脉络膜黑色素瘤的放射疗法包括巩膜表面敷贴放疗、电荷粒子束放疗、伽玛刀治疗。经过几十年的临床观察,放射治疗已取得令人鼓舞的效果,在不少国家已成为治疗脉络膜黑色素瘤的最主要治疗方法之一。

8.局部切除

自1914年Raubitschek首先提出手术治疗葡萄膜恶性黑色素瘤以来,仅有少数报道采取局部肿瘤切除以替代传统的眼球摘除术。1961年Stallard提出对独眼葡萄膜恶性黑色素瘤如放疗失败时可采用局部手术切除,以保留患眼,挽救视力。

9.免疫疗法

本病与免疫有关,可用特异性黑色素瘤转移因子、基因工程黑色素瘤单克隆抗体及其生物导弹,细胞因子(rIL-2、rIFN、rTFN等)、TIL、LAK细胞等进行攻击;也可通过提高机体的免疫力使肿瘤局限,甚至消失。其他免疫增强剂,如卡介苗、短小棒状杆菌,酵母多糖、茯苓、猪苓、灵芝多糖、左旋米佐等都有增强免疫作用。

六、预后

影响脉络膜或睫状体黑色素瘤预后的因素较多,其中最重要的是肿瘤体积、瘤细胞类型、巩膜外有无扩散及肿瘤前缘位置。

1.肿瘤体积

体积较小的肿瘤预后较好;体积愈大,预后愈差。瘤体基底部与巩膜接触范围的宽度比瘤体隆起高度更为重要。与巩膜接触面愈广,愈容易向眼外扩散或发生全身转移。

2.瘤细胞类型

梭形细胞型黑色素瘤预后较好,5年存活率为84%;混合细胞型和坏死型黑色素瘤预后较差,5年存活率为50%左右;上皮样瘤细胞型黑色素瘤预后最差,5年存活率低于30%。

3.巩膜外扩散

脉络膜或睫状体黑色素瘤经巩膜或角巩膜侵犯至巩膜外者预后较差。此类病例易局部复发或全身转移,病死率高。

4.肿瘤前缘位置

当瘤体前缘靠近睫状体部位时,其预后较差。这可能因为睫状体血管丰富,睫状肌运动亦会增加瘤细胞经血管转移的机会。此外,由于睫状体和脉络膜周边部的肿瘤部位比较隐蔽,且早期无明显症状,早期诊断比较困难。




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