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糖尿病性肾病

糖尿病性肾病

  一、病因

  DN的病因和发病机制目前尚不十分明确,一般认为可能为多因素所致,主要包括代谢紊乱、肾小球血流动力学改变和遗传易感性等,其中代谢紊乱可能为其先决条件。

  二、临床表现

  1.蛋白尿


  早期糖尿病肾病无临床蛋白尿,只有用放射免疫方法才能检测出微量蛋白尿。临床糖尿病肾病早期惟一的表现为蛋白尿,蛋白尿从间歇性逐渐发展为持续性。

  2.水肿

  临床糖尿病肾病早期一般没有水肿,少数患者在血浆蛋白降低前,可有轻度水肿。若大量蛋白尿,血浆蛋白低下,水肿加重,多为疾病进展至晚期表现。

  3.高血压

  在1型无肾病的糖尿病患者中高血压患病率较正常人并不增加,2型糖尿病患者伴高血压较多,但若出现蛋白尿时高血压比例也升高,在有肾病综合征时患者伴有高血压,此高血压大多为中度,少数为重度。

  4.肾功能衰竭

  糖尿病肾病进展快慢有很大的差异。有的患者轻度蛋白尿可持续多年,但肾功能正常,有的患者尿蛋白很少,可快速发展出现肾病综合征,肾功能逐渐恶化,最终出现尿毒症。

  5.贫血

  有明显氮质血症的患者,可有轻度的贫血。

  6.其他

  脏器并发证表现心血管病变如心力衰竭、心肌梗死。神经病变如周围神经病变。累及自主神经时可出现神经源性膀胱。视网膜病变,糖尿病肾病严重时几乎100%合并视网膜病变,但有严重视网膜病变者不一定有明显的肾脏病变。当糖尿病肾病进展时,视网膜病变常加速恶化。

  三、检查

  1.激发试验

  在糖尿病肾病变早期,24小时尿蛋白一般<150mg,且呈间歇性。严格控制血糖可使尿蛋白消失。运动后尿蛋白可明显增加。

  2.肾功能和其他化验检查

  糖尿病肾病变的功能变化和结构变化相平行,早期肾血浆流量增加、肾小球的滤过率增高。近年发现糖尿病患者尿中N-乙酰-B-D氨基葡萄糖苷酶(NAG)排出增高,而且和尿蛋白排泄及视网膜病变呈正相关,随病程的延长而增加。

  3.尿液的检查与肾功能检查

  (1)肾组织学检查 肾脏组织学检查是诊断糖尿病肾病变的重要手段。其中特异性改变占50%,主要是结节性肾小球硬化,入球和出球小动脉玻璃样变,肾小囊表面渗出性变化。非特异性改变有肾小球和肾小管基膜增厚。免疫荧光检查可见肾小球和肾小管基膜及肾小囊表面有白蛋白和IgG沉积。

  (2)眼底检查 糖尿病视网膜病变是糖尿病微血管病变的一部分,常和糖尿病肾病同时存在,所以一旦发现视网膜病变就要警惕肾脏微血管病变的存在。

  (3)肾脏形态学的检查 糖尿病肾病变早期肾脏体积增大、重量增加。根据静脉肾盂造影或B超测量肾脏的大小,并测算其重量。肾脏的长度为上下极之间的最大距离,宽度为肾脏正中内侧至外侧的最大距离。

  四、诊断

  1.早期糖尿病性肾病的诊断

  主要根据尿微量白蛋白排泄率的增加(正常<20μg/分钟,<30mg/24小时)。诊断要求6个月内连续尿检查有2次微量白蛋白排泄率>20μg/分钟,但<200μg/分钟(即在30~300mg/24小时之间),同时应排除其他可能引起其增加的原因,如泌尿系感染、运动、原发性高血压、心衰及水负荷增加等。糖尿病控制很差时也可引起微量白蛋白尿,尿白蛋白的排出可以>20μg/分钟,这样的尿白蛋白排出量不能诊为早期糖尿病性肾病。但若糖尿病得到有效控制时,尿白蛋白排出量仍是20~200μg/分钟,则可以认为有早期糖尿病性肾病。

  2.临床期糖尿病肾病的诊断依据

  ①有糖尿病病史。②除外其他原因的间歇性或持续性临床蛋白尿(尿蛋白阳性),此为临床DN诊断的关键。③可伴有肾功能不全。④伴发视网膜病变,此为一有力佐证。⑤肾活检证实,一般只有当诊断确有疑问时方宜进行。

  五、治疗

  1.内科治疗

  (1)对糖尿病的治疗 高血糖是导致糖尿病肾病的主要因素,美国糖尿病控制与合并症试验研究(DCCT)和英国前瞻性糖尿病研究(UKPDS)结果,均表明严格控制高血糖能够降低糖尿病肾病的发生。

  (2)抗高血压治疗 高血压是加速糖尿病肾病进展的重要因素。糖尿病伴微量白蛋白尿者其高血压的发生率明显高于同年龄和性别组的正常人。研究发现收缩压>140mmHg时1型和2型糖尿病每年肾功能下降速度分别为6%和13.5%,而收缩压<140mmHg时肾功能每年的下降速度1型和2型糖尿病均为1%;控制高血压能够减少糖尿病肾病患者尿蛋白水平,延缓肾功能损害的进程。因此,应力争将血压控制在130/80mmHg以下。

  (3)其他药物治疗探索 动物实验证明慢性高血糖状态下醛糖还原酶活性增高,使醛糖和肌醇增加,使胶原的非酶糖化增加,这些是使糖尿病肾病GBM增厚的原因之一。醛糖还原酶抑制剂如Sobinil能使糖尿病鼠早期GFR改变恢复正常。此外,糖尿病患者前列腺素合成也增加,并可能参与糖尿病肾病早期肾脏高灌注和肾小球高滤过。

  2.透析治疗

  对终末期糖尿病肾病目前比较理想的治疗措施是同时进行胰、肾移植,但限于各种条件只有很少的患者能得到这种治疗,而多数终末期糖尿病肾患者,只能接受透析治疗以延长生命。糖尿病肾病透析治疗目前主要有2种方式,即长期血透和不卧床持续腹膜透析(CAPD)。

  3.肾或胰-肾联合移植

  对终末期糖尿病肾病患者,肾移植是目前有效的治疗方法。


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