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肠瘘

肠瘘

一、病因

肠瘘的常见原因有手术、创伤、腹腔感染、恶性肿瘤、放射线损伤、化疗以及肠道炎症与感染性疾病等方面。临床上肠外瘘主要发生在腹部手术后,是术后发生的一种严重并发症,主要的病因是术后腹腔感染,吻合口裂开、肠管血运不良造成吻合口瘘。小肠炎症、结核、肠道憩室炎、恶性肿瘤以及外伤伤道感染,腹腔炎症、脓肿也可直接穿破肠壁而引起肠瘘。有些为炎性肠病本身的并发症,如克罗恩病引起的内瘘或外瘘。根据临床资料分析,肠瘘中以继发于腹腔脓肿、感染和手术后肠瘘最为多见,肠内瘘常见于恶性肿瘤。放射治疗和化疗也可导致肠瘘,比较少见。

二、临床表现

1.瘘口

腹壁有一个或多个瘘口,有肠液、胆汁、气体或食物排出,是肠外瘘的主要临床表现。手术后肠外瘘可于手术3~5天后出现症状,先有腹痛、腹胀及体温升高,继而出现局限性或弥漫性腹膜炎征象或腹内脓肿。术后1周左右,脓肿向切口或引流口穿破,创口内即可见脓液、消化液和气体排出。较小的肠外瘘可仅表现为经久不愈的感染性窦道,于窦道口间歇性地有肠内容物或气体排出。严重的肠外瘘可直接在创面观察到破裂的肠管和外翻的肠黏膜,即唇状瘘;或虽不能直接见到肠管,但有大量肠内容物流出,称管状瘘。由于瘘口流出液对组织的消化和腐蚀,再加上感染的存在,可引起瘘口部位皮肤糜烂或出血。

2.营养物质吸收障碍

肠外瘘发生后,由于大量消化液的丢失,病人可出现明显的水、电解质紊乱及酸碱代谢失衡。由于机体处于应激状态,分解代谢加强,可出现负氮平衡和低蛋白血症。严重且病程长者,由于营养物质吸收障碍及大量含氮物质从瘘口丢失,病人体重可明显下降、皮下脂肪消失或骨骼肌萎缩。

3.感染

在肠外瘘发展期,可出现肠袢间脓肿、膈下脓肿或瘘口周围脓肿,由于这些感染常较隐蔽,且其发热、白细胞计数增加、腹部胀痛等常被原发病或手术的创伤等所掩盖,因此,很难在早期作出诊断及有效的引流。

三、检查

1.腹部平片

通过腹部立、卧平片检查了解有无肠梗阻,是否存在腹腔占位性病变。B超可以检查腹腔内有无脓肿及其分布情况,了解有无胸腹水,有无腹腔实质器官的占位病变等,必要时可行B超引导下经皮穿刺引流。

2.消化道造影

包括口服造影剂行全消化道造影和经腹壁瘘口行消化道造影,是诊断肠瘘的有效手段。常可明确是否存在肠瘘、肠瘘的部位与数量、瘘口的大小、瘘口与皮肤的距离、瘘口是否伴有脓腔以及瘘口的引流情况,同时还可明确瘘口远、近端肠管是否通畅。如果是唇状瘘,在明确瘘口近端肠管的情况后,还可经瘘口向远端肠管注入造影剂进行检查。对肠瘘患者进行消化道造影检查,应注意造影剂的选择。一般不宜使用钡剂,因为钡剂不能吸收亦难以溶解,而且会造成钡剂存留在腹腔和瘘管内,形成异物,影响肠瘘的自愈;钡剂漏入腹腔或胸腔后引起的炎性反应也较剧烈。一般对早期肠外瘘病人多使用60%泛影葡胺。将60%的泛影葡胺60~100ml直接口服或经胃管注入,多能清楚显示肠瘘情况。肠腔内和漏入腹腔的泛影葡胺均可很快吸收。不需要将60%的泛影葡胺进一步稀释,否则造影的对比度较差,难以明确肠瘘及其伴随的情况。造影时应动态观察胃肠蠕动和造影剂分布的情况,注意造影剂漏出的部位、漏出的量与速度、有无分支叉道和脓腔等。

3.CT

是临床诊断肠瘘及其并发腹腔和盆腔脓肿的理想方法。特别是通过口服胃肠造影剂,进行CT扫描,不仅可以明确肠道通畅情况和瘘管情况,还可协助进行术前评价,帮助确定手术时机。炎症粘连明显的肠管CT检查表现为肠管粘连成团,肠壁增厚和肠腔积液。此时手术,若进行广泛的粘连分离,不但不能完全分离粘连,还会造成肠管更多的继发损伤,产生更多的瘘,使手术彻底失败。其他检查对小肠胆囊瘘、小肠膀胱瘘等应进行胆管、泌尿道造影等检查。

四、诊断

1.注意病因

注意有无腹部外伤、手术等创伤性因素,或急性阑尾炎、肠梗阻、十二指肠溃疡穿孔、肿瘤、肠结核、克隆病、溃疡性结肠炎等病理性原因。应详询有关病史、肠瘘的发生过程与治疗情况。

2.明确肠瘘的部位与瘘管情况

(1)早期怀疑有瘘,但未见有明确的肠液或气体从伤口溢出时,可口服染料或骨炭粉,观察瘘管的分泌物有无染色。阳性结果能肯定肠瘘的诊断,但阴性结果不能排除肠瘘的存在。

(2)用注射器或洗创器(不用导管插入瘘管)对准瘘口,直接注入15%~20%水溶性碘造影剂40~60ml作瘘管造影,观察瘘管的行径、瘘管附近有无脓腔以及肠壁瘘口所在的部位。

(3)根据肠壁瘘口可能的部位,进行胃肠道钡餐或钡灌肠检查,观察瘘口及其近、远侧肠道的情况。

(4)对疑有腹腔脓肿的患者,应进行腹部超声和CT检查。

(5)对病理性肠瘘,应切取瘘管组织送病理切片检查。

3.检查

(1)收集24小时空腹流出的肠液、尿液,分别测定其量与电解质含量。

(2)采取瘘口、脓腔的分泌物作细菌培养(厌氧与需氧菌),必要时抽血送培养及作细菌的药敏试验。

(3)血液检查:血胆红素、白蛋白/球蛋白、葡萄糖、电解质(血钾、钠、氯、钙、镁、磷等)以及血尿素氮、肌酐、二氧化碳结合力。

(4)抽动脉血作血气分析。

(5)严重腹腔感染时,常有多器官功能障碍,除进行上述各项检查外,必要时摄胸片与作心电图检查。

五、鉴别诊断

1.消化道穿孔

可突发剧烈的腹痛,腹部透视可发现膈下游离气体,具有腹膜炎的体征。肠道炎性疾病包括细菌性痢疾、溃疡性结肠炎、克罗恩病等,这些疾病可出现腹痛、腹泻、黏液血便,结肠镜检查可资鉴别。结肠癌两病的好发年龄相近,偶可同时存在,临床表现部分重叠,都可出现肠梗阻、出血、穿孔及瘘管形成等并发症。钡剂灌肠有助于鉴别,黏膜不规则,肠腔充盈缺损系结肠癌的放射学征象。结肠镜检查及黏膜活检对于结肠癌有诊断意义。

2.结肠克罗恩病

结肠克罗恩病有腹痛、发热、外周血白细胞升高、腹部压痛、腹部包块等表现,瘘管形成是其特征,这些症状、体征与憩室炎相似。内镜和X线检查可发现铺路石样改变的黏膜,较深的溃疡,病灶呈“跳跃”样分布有助于鉴别。内镜下黏膜活检如发现非干酪性肉芽肿则有诊断价值。溃疡性结肠炎可表现为发热、腹痛、血便,外周血白细胞计数增多,结肠镜下可见黏膜呈弥漫性炎症、充血、水肿。随病情发展,可出现糜烂、溃疡、假性息肉,溃疡之间残存黏膜萎缩,晚期有肠腔变窄,结肠袋消失等表现。病检可见杯状细胞减少及隐窝脓肿等改变。缺血性结肠炎好发于老年人,可与结肠憩室病同时发生。临床表现多为剧烈腹痛后解黑大便。钡剂灌肠检查见到特征性的拇指纹征象可诊断缺血性结肠炎。结肠镜检有助于诊断本病。

六、治疗

1.控制感染

(1)在瘘的早期,如引流不畅,在进行剖腹探查时,应用大量生理盐水冲洗腹腔,并作多处引流;或扩大瘘口以利引流。

(2)肠瘘或腹腔脓肿部均用双套管24小时持续负压引流。

(3)在治疗过程中,严密观察有无新的腹腔脓肿形成,并及时处理。

2.瘘口处理

(1)早期主要应用双套管作持续负压引流,将漏出的肠液尽量引流至体外。约经1~4周引流后,可形成完整的瘘管,肠液不再溢出至瘘管以外的腹腔内。再经持续负压引流,如无妨碍瘘口自愈的因素,管状瘘一般在3~6周内可自愈。全胃肠道外营养可减少肠液的分泌量,如加用生长抑素则更能降低肠液漏出量,提高管状瘘的自愈率与缩短愈合时间。

(2)感染控制、瘘管形成后,经造影证实无脓腔、远侧肠袢无梗阻时,管状瘘可应用医用粘合剂堵塞瘘管,控制肠液外漏,促进瘘管愈合。

(3)唇状瘘或瘘口大、瘘管短的管状瘘,可用硅胶片内堵,起机械性关闭瘘口的作用,并保持肠道的连续性,控制肠液外漏,恢复肠道功能,达到简化处理与加强肠道营养支持的目的。如远侧肠袢有梗阻,则不能用“内堵”,仍应进行持续负压引流。

(4)在肠液引流良好的情况下,瘘口不十分大,瘘口周围皮肤无糜烂,可用人工肛门袋,既可保护皮肤,防止皮肤糜烂,又可减少换药次数,患者活动又方便。如皮肤有糜烂,每日更换敷料1~2次,一般不需应用油膏保护。如有需要,可涂敷复方氧化锌软膏(次没食子酸铋4g,氧化锌、淀粉、凡士林及羊毛脂各50g)。

3.营养支持

(1)瘘管发生后早期或肠道功能未恢复时,可应用全胃肠外营养。如需较长时间应用全胃肠道外营养者,应补给谷氨酰胺。

(2)在瘘口远侧或近侧具有功能的小肠超过150cm时,可经鼻胃管(用于低位小肠瘘、结肠瘘等)、空肠造口插管或经瘘口插管(用于十二指肠侧瘘、胃肠吻合口瘘、食管空肠吻合口瘘等)灌注要素饮食。

(3)瘘经“内堵”后,可恢复口服饮食。

(4)不论应用何种营养支持方法,均要求有适当的热能与蛋白供应质量,以达到正氮平衡。

4.手术治疗

(1)手术指征 ①未愈的管状瘘:影响管状瘘愈合的因素有结核、肿瘤、远侧肠袢梗阻、异物存留、瘘口附近有残余脓肿、瘘管瘢痕化或上皮化等;②唇状瘘:很少能自愈。

(2)手术时机 确定性肠瘘手术应选择在感染已控制、患者全身情况良好时进行,一般在瘘管发生后3个月或更长一些时间。由于炎症、感染、营养不良等因素,早期手术的成功率不高。

(3)手术方式 肠瘘的手术方式有瘘口局部肠袢楔形切除缝合术、肠段切除吻合术、肠瘘部肠袢旷置术与带血管蒂肠浆肌层片或全层肠片修补术等。其中以肠段切除吻合术最为常用,肠浆肌层片用于修复肠段难以切除的瘘。

(4)手术结束时 用大量等渗盐水(6000ml以上)冲洗腹腔,放置双套管负压引流,预防发生腹腔感染。并对行广泛剥离的病例作肠内插管小肠内固定术,避免术后发生粘连性肠梗阻,导致手术失败。

5.防治并发症

肠瘘伴有严重腹腔感染时,常有革兰阴性杆菌败血症及多器官功能障碍,可并发感染性休克、胃肠道大出血、黄疸、急性呼吸窘迫综合征、神志昏迷等情况,应加强监护,及时治疗。

6.护理

(1)同外科一般护理常规。

(2)准确记录出入量。按医嘱定时采取各种监测标本(血、尿、肠液等)。

(3)密切观察双套管负压引流、各种处理瘘口的措施,如“内堵”等情况,并及时加以调整,以保持治疗效果。

(4)保持床单清洁、干燥,防止褥疮。

(5)按要求做好全胃肠外营养、要素饮食的护理,改善患者的营养状态。

(6)严密观察患者的生命体征,如出现并发症时,应及时告知经治医师进行处理。

(7)肠瘘手术前后的护理与一般腹部手术相同,但术前应重视肠道的准备及腹壁皮肤的清洁处理,术后注意保持各种引流管通畅,严密观察腹腔内有无感染或再漏的现象。



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