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急性胆囊炎

急性胆囊炎

  一、病因

  1.机械性炎症

  由于胆囊腔内压力升高,使胆囊壁及黏膜受压缺血引起;

  2.化学性炎症

  磷脂酶作用于胆汁内的卵磷脂,产生溶血卵磷脂,产生化学炎症;

  3.细菌性炎症

  由大肠杆菌、克雷伯杆菌属、链球菌、葡萄球菌等积存于胆囊内,发生细菌性炎症。细菌性炎症占急性胆囊炎的50%~80%。

  二、临床表现

  1.症状

  主要症状为右上腹痛、恶心、呕吐与发热。患者常首先出现右上腹痛,向右肩背部放散,疼痛呈持续性,阵发性加剧,可伴随有恶心、呕吐。呕吐物为胃、十二指肠内容物。后期表现发热,多为低热,寒战、高热不常见,早期多无黄疸,当胆管并发炎症或炎症导致肝门淋巴结肿大时,可出现黄疸。

  2.体征

  局部体征表现为患者右上腹有压痛,约25%的患者可触及肿大胆囊,患者在深吸气或咳嗽时,放于右肋下的手指会触到肿大的胆囊,患者会因疼痛突然终止吸气(murphy征),右上腹有压痛、肌紧张及反跳痛,当胆囊穿孔后会出现全腹的炎症;全身检查患者可出现巩膜黄染,有体温升高,脉搏加快,呼吸加快,血压下降等,如出现胆囊穿孔,炎症加重时,可表现感染性休克。

  三、检查

  1.实验室检查

  (1)白细胞总数及中性粒细胞约80%患者白细胞计数增高,平均在(10~15)×109/L,其升高的程度和病变严重程度及有无并发症有关,若白细胞总数在20×109/L以上时,应考虑有胆囊坏死或穿孔存在。

  (2)血清总胆红素临床上约10%病人有黄疸,但血清总胆红素增高者约25%,单纯急性胆囊炎病人血清总胆红素一般不超过34μmol/L,若超过85.5μmol/L时应考虑有胆总管结石并存;当合并有急性胰腺炎时,血,尿淀粉酶含量亦增高。

  (3)血清转氨酶40%左右的病人血清转氨酶不正常,但多数在400U以下,很少高达急性肝炎时所增高的水平。

  2.影像学检查

  (1)B型超声 B超是急性胆囊炎快速简便的非创伤检查手段,其主要声像图特征为:①胆囊的长径和宽径可正常或稍大,由于张力增高常呈椭圆形;②胆囊壁增厚,轮廓模糊;有时多数呈双环状,其厚度大于3mm;③胆囊内容物透声性降低,出现雾状散在的回声光点;④胆囊下缘的增强效应减弱或消失。

  (2)X线检查 近20%的急性胆囊结石可以在X线平片中显影,化脓性胆囊炎或胆囊积液,也可显示出肿大的胆囊或炎性组织包块阴影。

  (3)CT检查 B超检查有时能替代CT,但有并发症而不能确诊的病人必须行CT检查,CT可显示胆囊壁增厚超过3mm,若胆囊结石嵌顿于胆囊管导致胆囊显著增大,胆囊浆膜下层周围组织和脂肪因继发性水肿而呈低密度环,胆囊穿孔可见胆囊窝部呈液平脓肿,如胆囊壁或胆囊内显有气泡,提示“气肿性胆囊炎”,这种病人胆囊往往已坏疽,增强扫描时,炎性胆囊壁密度明显增强。

  四、诊断

  对有右上腹突发性疼痛,并向右肩背部放射,伴有发热,恶心,呕吐,体检右上腹压痛和肌卫,Murphy征阳性,白细胞计数增高,B超示胆囊壁水肿,即可确诊为本病,如以往有胆绞痛病史,则可有助于确诊。需要指出的是,15%~20%的病例其临床表现较轻,或症状发生后随即有所缓解,但实际病情仍在进展时,可增加诊断上的困难。

  五、鉴别诊断

  1.十二指肠溃疡穿孔

  多数病人有溃疡病史,其腹痛程度较剧烈,呈连续的刀割样痛,有时可致患者于休克状态,腹壁强直显著,常呈“板样”,压痛,反跳痛明显;肠鸣音消失;腹部X线检查可发现膈下有游离气体,惟少数病例无典型溃疡病史,穿孔较小或慢性穿孔者病状不典型,可造成诊断上的困难。

  2.急性胰腺炎

  腹痛多位于上腹正中或偏左,体征不如急性胆囊炎明显,Murphy征阴性;血清淀粉酶升高幅度显著;B超显示胰腺肿大,边界不清等而无急性胆囊炎征象;CT检查对诊断急性胰腺炎较B超更为可靠,因为B超常因腹部胀气而胰腺显示不清。

  3.高位急性阑尾炎

  为转移性腹痛,腹壁压痛,腹肌强直均可局限于右上腹,易误诊为急性胆囊炎,但B超无急性胆囊炎征象及Rovsing(罗符苯)征阳性(按左下腹可引起阑尾部位的疼痛)有助于鉴别,此外,胆囊炎的反复发作史,疼痛的特点,对鉴别诊断也有参考价值。

  4.急性肠梗阻

  肠梗阻的绞痛多位于下腹部,常伴有肠鸣音亢进,“金属音”或气过水声,腹痛无放射性,腹肌亦不紧张,X线检查可见腹部有液平面

  5.右肾结石

  发热少见,患者多伴有腰背痛,放射至会阴部,肾区有叩击痛,有肉眼血尿或显微镜下血尿,X线腹部平片可显示阳性结石,B超可见肾结石或伴肾盂扩张。

  6.右侧大叶性肺炎和胸膜炎

  患者也可有右上腹痛,压痛和肌卫而与急性胆囊炎相混,但该病早期多有高热,咳嗽,胸痛等症状,胸部检查肺呼吸音减低,可闻及啰音或胸膜摩擦音,X线胸片有助于诊断。

  7.冠状动脉病变

  心绞痛时疼痛常可涉及上腹正中或右上腹,若误诊为急性胆囊炎而行麻醉或手术,有时可立即导致患者死亡,因此,凡50岁以上患者有腹痛症状而同时有心动过速,心律不齐或高血压者,必须作心电图检查,以资鉴别。

  8.急性病毒性肝炎

  急性重症黄疸型肝炎可有类似胆囊炎的右上腹痛和肌卫,发热,白细胞计数增高及黄疸,但肝炎患者常有食欲不振,疲乏无力,低热等前驱症状;体检常可发现肝区普遍触痛,白细胞一般不增加,肝功能明显异常,一般不难鉴别。

  六、并发症

  1.胆囊积脓和积水

  胆囊炎伴胆囊管持续阻塞时,可发生胆囊积脓,此时症状加重,患者表现高热,剧烈右上腹痛,极易发生穿孔,需急诊手术。如胆囊管长期阻塞,胆囊内无细菌感染,可并发胆囊积水或黏液囊肿,胆囊肿大,临床上在右上腹可触及一无痛性或轻弃压痛的肿大胆囊,宜手术治疗。

  2.胆囊穿孔

  胆囊在坏疽的基础上并发穿孔,穿孔局部常被网膜包绕,不被包绕者死亡率可达30%。

  3.胆瘘

  胆囊炎症可造成局部穿孔,形成胆囊十二指肠瘘、胆囊结肠瘘、胆囊胃瘘、空肠瘘、胆囊胆管瘘等。

  七、治疗

  急性胆囊炎以外科手术为主要治疗手段,但术前宜常规进行禁食、胃肠减压,纠正水、电解质异常,给予抗生素治疗。当患者出现以下情况时,宜选用手术治疗:①胆囊炎伴严重的胆道感染;②胆囊炎出现并发症,如胆囊坏疽性炎症、积脓、穿孔等;③准备手术的患者,并发急性胆囊炎者,手术治疗可选用胆囊切除术与胆囊造瘘术。

  八、预防

  预防急性胆囊炎要做到以下几项:

  1.注意饮食。食物以清淡为宜,少食油腻和炸,烤食物。

  2.保持大便畅通。

  3.要改变静坐生活方式,多走动,多运动。

  4. 要做到心胸宽阔,心情舒畅。长期心情不畅的人易引发或加重此病。

 

 

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