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头位难产

头位难产

  一、持续性枕后位、枕横位

  持续性枕后位,是指分娩过程中,胎头枕部持续位于母体骨盆盆后方至中骨盆,虽等待一定时间,也不能向前旋转者。持续性枕横位,是胎头入骨盆入口时,矢状缝即入骨盆横径,在下降过程中没有内旋转。

  二、为什么会头位难产

  头位难产是指因胎头所朝向位置或胎头俯屈不良所造成的分娩困难。正常胎头位置应该为枕部朝向母亲左前方或右前方,胎头俯屈,枕部位置最低。

  一种情况胎头枕部朝向母亲一侧、朝向正前正后方、朝向后侧方均是异常的胎位,当胎头下降骨盆时胎头形态(纵椭圆形)不能适应骨盆的形态(横椭圆形或斜椭圆形),胎头需要向前旋转90°或135°(正常只需旋转45°),这就增加了分娩的难度,如转不过来就导致难产。

  另一种情况胎头俯屈不良,前囟、额、面部等部位处于最低位置时也是异常胎位,这就使胎头径线增大,同样大小的骨盆,要通过俯屈不良的胎头难度就增大,甚至不能通过,形成难产。

  诊断要点

  (一) 病史:妊娠期多无特殊发现,临产时约有1/3发生胎膜早破。分娩期宫颈口扩张缓慢,产程停滞,易发生宫颈水肿,宫口近开全时过早地出现排便感,减速期延长,宫颈边缘迟迟不能展平或消失。有时阴道口已见胎儿头发,但产程进展极为缓慢,第二产程往往延长。故多有继发宫缩乏力,产妇易疲劳。

  (二)体格检查

  1.腹部不易扪及胎背,可能触知胎儿胎体,胎心音多在母体腹部之一侧或近腹中线。

  2.肛诊常感到盆腔后半部空隙较大,耻骨联合下与胎头相卡较紧。若为枕后位,易触及位于骨盆左前方或右前方的大囱门;若为枕横位易出现宫颈前唇增厚,实为水肿。

  3.阴道检查

  (1)胎头矢状缝与骨盆横径接近或一致为枕横位,耳轮位于盆腔的12点左右,若双顶径已降至坐骨棘水平或以下,称为低在性枕横位;若先露较高,胎头矢状缝嵌入骨盆入口之横径称为头盆倾度不均。若胎头以顶部之一侧嵌入,矢状缝偏后,则为前不均倾;若矢状缝偏前,则为后不均倾。此类多与骨盆轻度扁平或骶骨形态平直有关。

  (2)若胎头矢状缝与骨盆前后径接近或一致,大囱门在前,小囱门在后,耳轮向后,即是枕后位。当胎头在入口平面上,胎头不屈不仰姿势,后囱门指向骶骨岬,称为高直枕后位;当胎儿在出口平面上,前囱门指向耻骨联合,称为枕直后位。

  (3)超声波检查可根据双顶径,颜面及枕部位置,比较明确探清胎头位置及时诊断。

  治疗要点

  (一)经阴道分娩

  1.阴道检查必须以胎儿耳轮、矢状缝、大小囱门为标志确定胎头方位(LOP、 ROP、LOT、 ROT)和胎头最大径线所在产道之平面。

  2.若无头盆不称,产力良好,可在阴道检查的同时试行转动胎头位置。若转动成功,胎心好,严密观察其进展。若转动困难,不可勉强,待先露部下降到坐骨棘水平以下宫口开全后处理。

  3.第二产程延长,双顶径已降至坐骨棘水平或以下,可行产钳术或胎头吸引术助产,准确地将枕横位转为枕前位或将枕后位转为正枕后位娩出,施术前须行会阴侧切术。

  4.若为枕横位,双顶径在坐骨棘水平线以上,骨盆稍呈扁平或明显呈前不均倾、后不均倾势,先行破膜试产,严密观察2小时,若先露部下降至棘下,可考虑经阴道分娩;否则应行剖宫术。

  5.宫缩乏力而胎头旋转阻滞者,应排除头盆不称,用催产素促进产程,但需严密观察。

  (二) 剖宫产

  1.头盆呈不均倾之枕横位,试产失败。

  2.加速期延长至9小时以上,宫颈边缘不能完全消失或并发宫颈水肿。

  3.高直枕后位,人工破膜、试产失败者应考虑行剖宫产术。

  (三) 产程停滞常伴有宫缩乏力,故产后应给予宫缩剂,预防出血及感染。

  3面先露、额先露编辑

  面先露、额先露出称颜面位,胎儿常以其最大的枕颏径充塞产道,致使梗阻性难产,对母儿均不利。判断胎头方位以颏为批示点(MRP、MLP、MRA、MLA、MRT、MLT)。本症发生率为0.2%~0.4%,新生儿死亡率为10%~20%。额先露仅为暂性方位,多转化为(再度仰伸)面先露,与前者之仰伸程度稍有差异。

  诊断要点

  (一) 病史:产程延长或停滞,可伴有继发性宫缩乏力。经产妇多于初产妇3倍。

  (二) 体格检查

  1.胎体直伸,宫底似较一般为高,胎儿胸或背接近于腹前壁,胎心音响亮,肛诊,先露部为凹凸不平之实体,常疑为臀位;腹部检查又象头先露,遂行阴道检查以求明确诊断。

  2.阴道检查不能触知颅骨缝和囱门,先露部凹凸不平,用窥器可分辨出胎儿面部器官。但是常因先露受挤压组织水肿、青紫,器官变形,故须仔细分辨,并进一步角摸耳轮等确定方位。有时应与臀位及无脑儿鉴别。

  3.超声波可能较早确定其胎位。

  4.注意有无骨盆狭窄、盆腔生殖器官肿瘤、悬垂腹及子宫体歪斜等。

  治疗要点

  (一)骨盆狭窄、头盆不称和胎儿窘迫者应择期行剖宫产。

  (二)骨盆正常,胎儿不过大,颏前位多能自然分娩,或用产钳助产分娩。颏后位致使滞产者应行剖宫产术。

  (三)若胎儿较小,经产妇,可以试产。若先露部停滞在坐骨棘水平线以上,示有头盆不称,应即行剖宫手术;若先露部降至坐骨棘水平线以下,可试行上推颏部,力求使其俯屈为枕前位,然后以产钳助产。但是也可直接使用产钳,须注意容易滑脱失败。

  (四)额先露的处理原则同面先露。

 

 

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