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妊娠合并子宫肌瘤

妊娠合并子宫肌瘤

  一、病因

  有关子宫肌瘤形成及生长的病因迄今仍不十分清楚,可能涉及到正常肌层的体细胞突变、性激素及局部生长因子间的较为复杂的相互作用。

  子宫肌瘤是一种激素依赖性肿瘤。雌激素是促使肌瘤生长的主要因素,临床上子宫肌瘤多见于30~50岁妇女,而青春期前则罕见,绝经后肌瘤停止生长,逐渐萎缩甚至消失。在妊娠,外源性高雌激素的作用下,肌瘤生长较快。抑制或降低雌激素水平的治疗可使肌瘤缩小。子宫肌瘤患者常合并子宫内膜增生过长、子宫内膜异位症。孕激素也是促进子宫肌瘤生长的因素。

  此外,近代研究还认为,子宫肌瘤的发生还有其他机制,包括生长激素(GH)、人胎盘催乳素(HPL)、生长因子(如胰岛素样生长因子Ⅰ和Ⅱ(IGF)、表皮生长因子(EGF)、血小板生长因子A、B(PDGF-A、B)等。近代细胞遗传学研究提示,染色体结构异常与子宫肌瘤的发生、发展有一定联系。子宫肌瘤具有染色体的结构异常,如染色体的异位、丢失和重排。

  二、临床表现

  子宫肌瘤对妊娠的影响视肿瘤的大小和部位而异。小肌瘤、浆膜下肌瘤或近浆膜面的肌瘤对妊娠影响甚微,但多发性肌瘤或向宫腔内突出的肌壁肌瘤和黏膜下肌瘤会妨碍受孕,引起不孕或流产。早孕期的子宫肌瘤在妊娠激素的作用下,生长可以加快,瘤体增大。在妊娠中期之后,由于肌瘤的供血相对减少,容易产生红色变性或感染,表现为腹痛、白细胞计数升高,患者可能出现发热。孕妇子宫的增大可引发浆膜下肌瘤之蒂扭转。位于子宫峡部或宫颈后唇的肌瘤可阻塞产道,影响子宫收缩,引起难产。肌瘤的存在会影响子宫缩复,妨碍分娩后胎盘自行剥离,由此而引发产后出血。此外,肌瘤生长可使宫腔变形,子宫内膜受压变薄,血供受阻,胎盘如在该处附着,可向周围扩展而造成前置胎盘。

  三、检查

  1.一般检查

  部分患者可在腹壁触摸到子宫肌瘤。肌瘤变性时可有肌瘤局部的压痛和反跳痛,并可刺激子宫收缩。

  2.超声检查

  为妊娠期常用的辅助诊断方法,可显示子宫增大,形状不规则,肌瘤数目、部位、大小及肌瘤内部是否均匀或液化、囊变等。超声检查既有助于诊断子宫肌瘤,又可为区别肌瘤是否变性提供参考,有助于与其他疾病(如卵巢肿瘤或其他盆腔肿块、其他妊娠急腹症)进行鉴别。

  3.血常规检查

  有肌瘤变性的患者可出现白细胞计数增高、中性粒细胞比例增加。

  四、鉴别诊断

  妊娠合并子宫肌瘤的诊断相对容易,但当发生变性腹痛时,需要与其他导致妊娠腹痛的原因进行鉴别,以免导致误诊和误治,包括胎盘早剥、先兆早产、子宫破裂、急性阑尾炎、卵巢囊肿破裂或扭转等。

  五、治疗

  1.孕前咨询及治疗

  如果子宫肌瘤为非黏膜下,肌瘤直径4厘米,易于在妊娠期诱发变性和流产(早产),建议在妊娠前行子宫肌瘤剔除术后再怀孕。

  2.孕期监测

  孕期定期复查B超,了解肌瘤变化情况。一般肌瘤会在妊娠期明显增大。如果没有症状,无需处理。

  3.妊娠期子宫肌瘤变性的处理

  如果患者在妊娠期间发生肌瘤变性,导致子宫收缩,需住院治疗,可给予抗生素,宫缩明显时可给予抑制宫缩药物。

  4.分娩

  如果子宫肌瘤未阻塞产道,可以阴道分娩。但产程中要监测宫缩和进展,如出现不协调宫缩或宫缩乏力,治疗无效,需剖宫产。要警惕分娩后胎盘粘连以及由宫缩不良引起的产后大出血。

  5.剖宫产

  适用于子宫肌瘤阻塞产道,或有其他产科剖宫产指证的患者。术中可探查子宫肌瘤大小。由于妊娠期肌瘤血管丰富,边界不明显,剥离时易引起大出血,故不主张常规在剖宫产时兼作肌瘤剔除术,除非是浆膜下肌瘤或有蒂肌瘤,因其手术风险小,可在剖宫产时一并切除。

 

 

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