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妊娠合并重症肌无力

妊娠合并重症肌无力

  一、病因

  重症肌无力的病因及发病机制尚不十分清楚。过去曾有人认为本病的发病与神经肌肉接头处的乙酰胆碱过少或胆碱酯酶过多有关。也有人认为胸腺改变可以引起本病。自从在重症肌无力病人血清中发现抗骨骼肌自身抗体以后,才将此病归入自身免疫病之列。目前已证实,本病与机体中乙酰胆碱受体抗体有密切关系。胸腺异常与本病的发生也有关。此外MG患者也常伴发其他免疫性疾病,例如甲状腺功能异常、多发性肌炎、系统性红斑狼疮等。MG病人血清中亦常可测到抗甲状腺球蛋白、抗核抗体、类风湿因子等。

  二、临床表现

  全身骨骼肌包括眼外肌、面部表情肌、咽喉肌、颈肌和肢带肌均可受累,但以脑神经支配的肌肉(眼外肌、表情肌、咽喉舌肌)受累更为多见。不管何群肌肉受累,受累骨骼肌的无力症状总有波动,晨轻暮重,疲劳后加重。疾病早期常有自发缓解与复发,晚期运动障碍严重,虽经休息,症状仍不能恢复。成年患者常从一组肌肉无力开始,在1至数年内逐步累及其他肌群。眼外肌受累为最常见的首发症状,表现为上睑下垂,复视随病情进展,逐步出现构音困难,进食呛咳,面部缺乏表情,吹气不能,抬头无力,四肢无力等。严重病者可因呼吸肌受累而致呼吸困难。本病应属成人重症肌无力,可分为以下类型:

  1.单纯眼肌型

  表现为一侧或双侧,或左右交替出现,上睑下垂,晨间眼裂较大,午后或傍晚时上睑下垂明显。也可有复视、斜视,晚期则眼球固定。部分病人可演化为其他类型。

  2.延髓肌型

  表现为咀嚼、吞咽困难,构音不清,说话多鼻音,连续说话后声音越来越轻。此外,闭眼时出现眼睑闭合不全或双眼闭不紧,鼓腮、吹气露齿,无力。面部表情尴尬、苦笑面容。该组病人可伴颈肌无力,严重者完全不能进食,需鼻饲喂食。此型肌无力患者感染后常可加重症状,极易发生呼吸困难而危及生命。

  3.全身肌无力型

  可由单纯眼肌型、延髓肌型为首发症状,逐步累及到全身骨骼肌,亦可从首发立即发展到全身肌无力。此型病者表现为眼外肌、延髓肌、表情肌、颈肌和四肢肌都无力。从其他肌无力起始的全身肌无力者常在首发症状后,数周至数月内迅速进展,并发生呼吸危象。

  4.脊髓肌无力型

  仅有脊神经支配区的肌肉无力,表现为抬头、屈颈无力。常有头下垂、举臂困难和步行易跌,上下楼梯时尤为明显。此型病者多数起病隐袭,易被误诊为肢带型肌营养不良或功能性疾病,青少年较多见,部分可发展为全身型肌无力,多数病者预后良好。

  5.肌萎缩型

  各型肌无力患者均可伴发肌肉萎缩,但很少见。颞肌、口周、颈、肢带和小腿肌萎缩较多见。

  三、检查

  1.实验室检查

  65%~85%的肌无力病人血清中抗AchR抗体阳性,部分可测出突触前膜受体(PsmR)抗体。抗体阴性病人中可测到MuSK抗体。部分病人血清中可测到抗核抗体、抗甲状腺抗体。伴胸腺瘤病者可测到Titin、Ryanodine抗体。合并甲状腺功能亢进者可有T3、T4增高。

  2.其他辅助检查

  (1)新斯的明试验 甲基硫酸新斯的明0.5~1毫克肌内注射20分钟后症状明显减轻则为阳性。

  (2)神经重复频率刺激检查 典型改变为低频(2~3Hz)和高频(10Hz以上)重复刺激尺神经、面神经和腋神经,可出现肌动作电位波幅递减,递减幅度10%以上为阳性。

  (3)X线胸片、CT及MRI检查 可发现胸腺肥大或胸腺瘤。

  (4)相关检查 抗核抗体、抗甲状腺抗体。

  四、诊断

  根据受累肌群的极易疲劳性,病情波动,朝轻夕重,神经系统检查无异常发现等,一般诊断并不困难。对可疑病人可做疲劳试验,即令病人做受累骨骼肌的重复或持续收缩(如重复闭眼、睁眼、咀嚼、举臂、握拳、两臂平举等)数十次,可出现暂时性所检肌肉的瘫痪。若仍不能确诊者,可结合肌电图重复电刺激和单纤维肌电图试验,以明确诊断。

  五、鉴别诊断

  单纯眼肌型MG应与眼肌型肌营养不良症、先天性上睑下垂、Honer综合征和眼睑痉挛相鉴别。延髓肌无力者应与吉兰-巴雷综合征、进行性延髓麻痹等相区别。50岁以后起病的MG者若临床表现为口干、泪少,晨重夜轻,或活动后反见症状减轻,受累范围以下肢为重,不管是否伴发肺部或其他部位肿瘤,均应考虑Lambert-Eaton综合征之可能,必须做进一步检查以资鉴别。

  六、并发症

  由于疾病发展、药物应用不当、感染、分娩、手术等诸多因素所致的呼吸肌无力,不能维持正常的换气功能,这种危险状态被称为MG危象,是致死的主要原因。心肌也可受累,引起猝死。

  七、治疗

  患重症肌无力的患者一般不宜妊娠。如已妊娠,重症者在内科治疗的同时,应考虑终止妊娠,轻症者可继续妊娠,但应加强产前监护及早期治疗。

  1.抗胆碱酯酶药物

  降低胆碱酯酶对乙酰胆碱的水解作用,促使神经末梢乙酰胆碱释放及使其持续较长期的作用。但此药对母体重症肌无力免疫异常导致的AChR数量的减少无用,故大多数病人用药后仅起暂时性或不稳定的症状改善。常用药物有新斯的明;嗅吡斯的明(吡斯的明、吡啶斯的明)。妊娠期MG由于妊娠期肠道吸收药物不均匀及肾排泄率的改变,使药物血液浓度及作用时间发生改变,故须经常调整抗胆碱酯酶药物剂量。

  2.皮质激素

  皮质激素治疗对大多数病人均有改善,尤其青春期及年轻妇女更为有效。1~7周内症状开始改善,很多病人症状消失而不需用抗胆碱酯酶药物。1/3~1/2肌无力患者需长期服用泼尼松治疗来控制症状。泼尼松2周后应用维持量。

  3.胸腺切除术

  凡胸腺瘤患者均应做胸腺切除术。而非胸腺瘤肌无力者,年轻,全身肌无力,抗胆碱酯酶药物反应不满意者可用胸腺切除术。约有半数的患者,在术后数月至1~2年才有症状的改善。孕早期行胸腺切除术不发生并发症。一般认为手术应在分娩后进行为妥。

  4.血浆交换法

  血浆交换法的优点在于换出抗AChR抗体的血浆同时也带出了胸腺素免疫复合物及其他血浆成分,而使病情缓解。

  5.免疫抑制剂硫唑嘌呤

  曾广泛用于重症肌无力的治疗。用药后6~12周症状开始改善,6~15个月后达到最大的缓解。孕鼠应用硫唑嘌呤10mg/(kg·d)引起胎盘及胚胎的严重损害,故此法常用于非妊娠期。在胸腺切除术前应用以期减轻手术反应,提高手术疗效,但孕期禁用。

  6.产科处理

  (1)定期产前检查 加强监护由于抗AChR的抗体可通过胎盘影响胎儿,故孕32周后,每周做无刺激试验(NST)及B超、生物物理评分以监护胎儿。

  (2)预防感染 是防止MG孕妇病情加重的关键。呼吸道感染时应迅速治疗,同时应积极治疗无症状菌尿及泌尿道感染。对应用皮质类固醇的孕妇更需接受特殊监护。

  (3)分娩期监护 产妇临产后应加强监护,仔细观察有无呼吸不全症状及缺氧。产程中抗胆碱酯酶药物应胃肠外给药,因口服不能预估胃肠道药物吸收及排空的时间。重症肌无力不影响第一产程,但往往引起第二产程延长而需手术助产。

  (4)剖宫产问题 重症肌无力不是剖宫产的指征,但有产科指征时应及时采取剖宫产术。由于产科手术应激、麻醉以及手术后切口痛而限制膈肌移动,影响肺呼吸功能和支气管分泌物的排出,故MG产妇术后应安置在重点监护病室加强观察,防止MG危象的发生。

  (5)产后哺乳问题 MG产妇之抗AChRIgG抗体能进入乳汁而影响被哺乳的新生儿,这些抗体可促使新生儿发生肌无力。抗胆碱酯酶药物也能进入乳汁而使母乳喂养的新生儿发生胃肠道紊乱。但对缓解期的产妇,抗AChR抗体滴度低,未接受危及婴儿的药物的产妇可以哺乳。高抗体滴度服用大剂量抗胆碱酯酶药物或MG症状加重的产妇不宜哺乳。

  7.药物与MG的关系

  重症肌无力病人对镇静、麻醉和安定药物特别敏感,故对这些药物的剂量和反应应仔细核对,安全给药。

  8.MG危象及处理

  重症肌无力危象系指延髓肌、呼吸肌的进行性无力,以致不能维持正常通气功能的危急状态。妊娠期及分娩期的应激、手术、严重妊高征、感染、产后出血、用药不当或停服抗胆碱酯酶药物等均可诱发危象。肌无力危象的最主要的治疗是保持呼吸道通畅,应尽早气管切开,放置鼻饲导管和辅助人工呼吸。来不及气管切开可先行气管插管,同时给予大剂量皮质激素泼尼松,或地塞米松静脉推注。应选择适当的抗生素预防并发感染。近年来对肌无力危象的处理是,依靠血浆交换法降低抗AChR抗体的滴度,同时加以大剂量皮质激素的治疗。

  9.新生儿重症肌无力(NMG)的处理

  新生儿MG的症状最常见为摄食困难而得不到足够的营养,患儿有全身无力、肌张力低下、呼吸困难、哭声无力,15%有上睑下垂,新斯的明试验可阳性。孕妇应用血浆交换法降低抗AChR抗体滴度可预防发生NMG。新生儿肌无力需用抗胆碱酯酶药物,一直到肌无力症状缓解,往往需3周左右。影响新生儿肌无力的主要危险是突然发生呼吸衰竭,故应加强监护,及时采取措施。对少数严重的新生儿肌无力,早期应用血浆交换法。

 

 

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