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妊娠合并原发性高血压

妊娠合并原发性高血压

  一、疾病概述

  原发性高血压根据起病和病情进展的缓急及病程的长短可分为两型,缓进性和急进性高血压,前者又称良性高血压,绝大部分患者属此型,后者又称恶性高血压,仅占原发性高血压患者的1%~5%。

  血压的升高与冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)、肾功能障碍、高血压心脏病及高血压并发卒中的发生存在明显的因果关系。人们的血压会受到年龄、性别、种族和其他诸如精神刺激、居住环境等许多因素的影响。高血压的诊断标准是根据世界卫生组织(WHO)提出的标准而制定的,即收缩压≥18.7kPa(140mmHg)和(或)舒张压≥12.0kPa(90mmHg),符合其中一项者可确诊为高血压。

  临床上高血压分两大类,第一类为原发性高血压(essentialhypertension),又称高血压病,是一种以血压升高为主要临床表现、病因尚未明确的独立性疾病,占所有高血压患者的90%以上。第二类为继发性高血压(secondaryhypertension)又称症状性高血压,由多种疾病引起,如肾炎、甲状腺功能亢进症、原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤、皮质醇增多症、主动脉缩窄、妊娠等。这种高血压是其他疾病在发病过程中所反映出来的一个症状,占所有高血压患者的10%。区分原发性及继发性高血压的重要性在于部分继发性高血压可以通过手术或其他方法得到根治或病情明显改善。对于40岁以下出现高血压者应着重考虑继发性高血压的可能性。关节功能,减少雷诺现象发生。

  二、流行病学

  1、地区分布:高血压的患病率在全世界都很高。一般来讲,患病率与工业化程度有关,即工业化程度越高,该国高血压患病率就越高,但也有一定的地区和种族差异。欧美等发达国家的成人高血压患病率约为10%—20%,如美国、瑞典、芬兰、前苏联等。亚洲国家中,日本高血压患病率为10%,新加坡为14.1%。我国高血压的发病率虽不如发达国家高,但呈逐年上升趋势。1959年全国普查高血压患病率为5.11%,1979年普查高血压患病率为7.73%,而1991年普查高血压患病率已达11.26%,较1979年—1990年10年间增高25%,即90年代初,我国已有高血压患者9500万。据1996年调查,这种升高的趋势仍在持续。我国各地区高血压患病率也有明显差异,其规律是北高南低,且呈现自南向北逐渐上升的趋势。海南省最低为5.68%,西藏最高为15.71%。我国城市高血压患病率高于农村;在农村,发达地区又高于未发达地区。

  2、年龄、性别分布:原发性高血压患病率随着年龄的增加而上升,一般在35岁以后增长幅度较大,在60岁以前,一般男性患病率高于女性,但60岁以后则女性高于男性。

  3、职业与文化程度:高血压患病率存在着明显的职业差异,无论男女、机关企业工作人员的高血压患病率是最高的,其次是牧业劳动者。文化程度不同,患病率也不同。我国调查表明:文盲、半文盲和大学文化水平以上两部分患病率最高,分别为22.93%和16.06%;其他依文化程度分别为:小学14.09%;初中9.32%;高中7.64%;中专11.95%;大专10.85%。但是由于文化程度与高血压患病率之间的关系受年龄构成的影响较大,故二者之间关系尚有待进一步研究。

  三、症状体征

  原发性高血压根据起病和病情进展的缓急及病程的长短可分为两型,缓进性和急进性高血压,前者又称良性高血压,绝大部分患者属此型,后者又称恶性高血压,仅占原发性高血压患者的1%~5%。

  1.缓进性高血压多为中年后起病,有家族史者发病年龄可较轻。起病多数隐匿,病情发展慢,病程长。早期患者血压波动,血压时高时正常,为脆性高血压阶段,在劳累、精神紧张、情绪波动时易有血压升高,休息、去除上述因素后,血压常可降至正常。随着病情的发展,血压可逐步升高并趋向持续性或波动幅度变小。原发性高血压的症状,往往因人、因病期而异。早期多无症状或症状不明显,偶于体格检查或由于其他原因测血压时发现。其症状与血压升高程度并无一致的关系,这可能与高级神经功能失调有关。少数病人则在发生心、脑、肾等器官的并发症时才明确原发性高血压的诊断。

  (1)脑部表现:头痛、头晕和头胀是原发性高血压常见的神经系统症状,也可有头部沉重或颈项扳紧感。原发性高血压时并发的急性脑血管病统称脑血管意外(卒中,又称中风),可分两大类:①缺血性梗死,其中有动脉粥样硬化性血栓性脑梗死、腔隙性脑梗死、脑栓塞、短暂性脑缺血发作和未定型等各种类型;②出血,根据出血部位有基底核区出血、脑叶出血、脑干出血、小脑出血和脑室出血。大部分脑血管意外仅涉及一侧半球而影响对侧身体的活动,约15%可发生在脑干而影响两侧身体。轻者仅出现一时的头昏、眩晕、失明、失语、吞咽困难、口角歪斜、肢体活动不灵甚至偏瘫,但可在数分钟至数天内逐渐恢复。重者突然出现肢体偏瘫、口角歪斜,可有呕吐、大小便失禁,继之昏迷、呼吸深沉有鼾音,瞳孔大小不等、对反应迟钝或消失,出现松弛性瘫痪或病理征,部分病人颈部阻力增加,也可只出现昏迷而无中枢神经定位表现。

  (2)心脏表现:高血压时心脏最先受影响的是左心室舒张功能。左心室肥厚时舒张期顺应性下降,主动性松弛和充盈功能受影响,甚至可出现在临界高血压和左心室无肥厚时,这可能是由于心肌间质已有胶原组织沉积和纤维组织形成之故,此时病人可无明显临床症状。出现临床症状的高血压心脏病多发生在高血压病起病数年至十余年之后。在心功能代偿期,除有时感心悸外,其他心脏方面的症状可不明显。代偿功能失调时,则可出现左心衰竭症状,最早表现为夜间阵发性呼吸困难,然后在重体力活动时发生气急,最后在较轻体力活动甚至静息状态下出现呼吸困难、端坐体位,严重时或血压骤然升高时发生肺水肿。反复或持续的左心衰竭,可影响右心室功能而发展为全心衰竭,出现尿少、水肿、食欲下降等症状。在心脏未增大前,体检可无特殊发现,或仅有脉搏或心尖搏动较强有力,主动脉瓣区第二心音亢进,心脏增大后,体检可发现心界向左、向下扩大,心尖搏动强而有力,呈抬举样;心尖区和(或)主动脉瓣区可听到Ⅱ~Ⅲ级收缩期吹风样杂音。

  (3)肾脏表现:未经控制的原发性高血压患者均有肾脏的病变,早期可无任何临床表现。随病程的进展先出现蛋白尿,如未合并其他情况,如心力衰竭和糖尿病等,24h尿蛋白总量很少超过1g,当血压很高时,尿中蛋白量增加,但一般不会超过3.5g。尿中可有少量红细胞及颗粒管型。肾小管对缺血敏感,肾浓缩功能受损,可出现多尿、夜尿、口渴、多饮等,尿比重逐渐降低,最后固定在1.010左右,称等渗尿。当肾功能进一步减退时,尿量可减少,血中非蛋白氮、肌酐、尿素氮常增高,尿素廓清率或肌酐廓清率可明显低于正常,上述改变随肾脏病变的加重而加重,最终出现尿毒症。

  2.急进性高血压在未经治疗的原发性高血压病人中,约1%可发展成急进性高血压,发病可较急骤,也可发病前有病程不一的缓进性高血压病史。男女比例约3∶2,多见于40~50岁。患者视力障碍明显,严重头痛,呈跳动性、常位于枕部或前额、多见于清晨。血压显著升高,舒张压多持续在17.3~18.7kPa(130~140mmHg)或更高。各种症状明显,小动脉的纤维蛋白样坏死性病变进展迅速,常于数月至1~2年内出现严重的脑、心、肾损害,发生脑血管意外、心力衰竭和尿毒症。由于肾脏损害最为显著,常有持续蛋白尿,24h尿蛋白可达3g,血尿和管型尿。由于微小动脉内溶血和弥散性血管内溶血,可有溶血性贫血和出血表现。

  并发症:

  1.高血压危象(hypertensivecrisis)

  2.高血压脑病(hypertensiveencephalopathy)

  四、疾病病因

  本病病因尚未完全阐明,目前总的认为是在一定遗传基础上,由于多种后天因素的共同作用导致机体正常血压调节机制失代偿所致,下列因素可能跟发病有关。

  1.遗传

  家属中有人是高血压,直接遗传。

  2.饮食

  (1)膳食高盐、低钾、低钙、低动物蛋白质、过多食肉内。

  (2)饮酒

  3.体重超重和肥胖

  4.职业和环境从事注意力高度集中的职业、长期精神紧张、长期受环境噪声及不良视觉刺激者易患原发性高血压。

  五、病理生理

  高血压病的病理生理

  (1)血流动力学的改变:影响动脉血压的主要因素是左心搏量、外周血管阻力等血流动力学的变数,故凡能直接或间接影响心输出量或增加外周阻力的因素,都能导致动脉血压的升高。

  ①原发性高血压与心输出量

  ②外周阻力的改变

  (2)RAA系统与高血压:肾素-血管紧张素-醛固酮(RAA)系统是机体最重要的血压控制系统之一。很久以来,人们一直认为肾素-血管紧张素系统是一个循环的内分泌系统。近年来的研究发现不仅在肾脏,若干肾外组织如肾上腺、心脏、血管壁等也有肾素样物质存在。应用分子生物学技术发现了肾素及其底物在上述器官中的信使核糖核酸(mRNA),进一步证实肾素及其底物能在局部组织中合成。局部产生的肾素、血管紧张素能通过自分泌(autocrine)和旁分泌(paracrine)强有力地调节着组织的功能,包括血管的功能。

  (3)NO系统与高血压:近年来的研究,一氧化氮(NO)系统对高血压的发生起了作用。NO是调节血管基础张力和血压的重要分子。

  妊娠与原发性高血压相互关系

  (1)妊娠对高血压的影响:妊娠对高血压一般无影响,因为原发性高血压合并妊娠的妇女,大部分年龄较轻,病程不长,心、脑、肾病变并不十分明显。

  (2)高血压对妊娠的影响:轻、中度原发性高血压在整个妊娠过程中对母体影响不大,但血压升高对胎儿不利,有些甚至危及母亲生命。

  ①胎儿宫内发育迟缓、流产和死胎

  ②胎盘早剥

  ③妊高征

  ④原发性高血压合并妊娠还增加脑血管意外、产后出血、肾功能衰竭等的危险性。

  六、诊断检查

  诊断

  凡血压持续高于正常范围,并能排除症状性高血压时,即可诊断为高血压病。对早期病人诊断要慎重,需要多次复查血压,以免因精神紧张、情绪激动或体力活动所引起的暂时性血压升高误诊为早期高血压病。对有疑问的病人,宜通过一段时间的观察,才加以确诊为妥。此外可参考尿常规、心脏X线检查、心电图、超声心动图、眼底检查以及血浆肾素活性测定等协助诊断。

  实验室检查

  1.血常规

  2.尿常规和肾功

  3.其他检查高血压患者可伴有血清总胆固醇、三酰甘油(甘油三酯)、低密度脂蛋白胆固醇的增高和高密度脂蛋白胆固醇的降低。亦常有血糖增高和高尿酸血症。部分病人血浆肾素活性、血管紧张素Ⅱ的水平升高。

  其他辅助检查

  1.胸部X线检查

  2.心电图

  3.超声心动图

  4.眼底检查

  鉴别诊断

  1.妊高征

  2.肾性高血压

  3.原发性醛固酮增多症

  4.库欣综合征

  5.嗜铬细胞瘤

  6.主动脉缩窄

  7.肾动脉狭窄

  七、治疗方案

  一般治疗

  ①劳逸结合,保持足够而良好的睡眠,晚上睡眠10~12h,中午休息1~2h,避免和消除紧张情绪,适当使用少量安定剂(如地西泮2.5mg,口服)。避免过度的脑力和体力负荷。对中、重度高血压患者或已有靶器官损害表现高血压患者,应避免竞技性运动,特别是等长运动。②减少钠盐摄入(氯化钠限制在1.5~3.0g/d)、饮食中维持足够的钾、钙和镁摄入。③控制体重,肥胖的轻度高血压患者通过减轻体重往往已能使血压降至正常,对肥胖的中、重度高血压患者,可同时行减轻体重和降压药物治疗。④控制动脉硬化的其他危险因素,如吸烟、血脂增高等。

  降压药物治疗

  目前WHO/ISH推荐的抗高血压药有6种,即利尿剂、β受体阻断剂、钙拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ATⅡRA)和α受体阻断剂。然而对于妊娠合并原发性高血压的女性,由于其本身的特殊性,要考虑孕妇及胎儿的安全,有些降压药物在孕期是禁忌的。利尿剂可进一步减少血容量,使胎儿缺氧加重;血管紧张素转换酶抑制剂可能引起胎儿发育迟缓,羊水过少或新生儿肾功能衰竭,亦可能引起胎儿畸形;血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂也有类似于血管紧张素转换酶抑制剂副作用;长期使用β受体阻滞剂,有引起胎儿生长迟缓的可能;钙拮抗剂应用于妊娠期尚有争议。妊娠期使用安全的有以下药物。

  (1)肼屈嗪(肼苯哒嗪)

  (2)甲基多巴

  (3)硝苯地平

  (4)拉贝洛尔

  急进性高血压和缓进性重度高血压的治疗

  两者的治疗措施相仿,如出现肾功能衰竭,则降压药物以选用甲基多巴、肼屈嗪、米诺地尔、可乐定等为佳,且不宜使血压下降太多,以免肾血流量减少而加重肾功能衰竭。

  高血压危象的治疗

  (1)迅速降压:尽快使血压降至足以阻止脑、肾、心等靶器官的进行性损害,在应用速效降压药的过程中,要仔细观察血压下降的速度和幅度,防止血压下降超过脑循环自动调节限度。一般来说,根据治疗前血压水平使收缩压下降6.7~10.7kPa(50~80mmHg),舒张压下降4~6.7kPa(30~50mmHg)为宜。若血压下降达基线水平的40%,可出现脑血流低灌注的症状,并不要求把血压降至正常水平。血压控制后,需口服降压药物或继续注射降压药物以维持疗效。

  可选用下列药物

  ①硝普钠

  ②拉贝洛尔

  ③酚妥拉明

  ④硝酸甘油

  ⑤人工冬眠:氯丙嗪50mg、异丙嗪50mg和哌替啶100mg,加入10%葡萄糖溶液500ml中静脉滴注,亦可使用其一半剂量。

  ⑥对血压显著增高,但症状不严重者,可口服硝苯地平10mg。

  (2)制止抽搐:可用地西泮10~20mg静脉注射。亦可予25%硫酸镁溶液10ml深部肌内注射或以5%葡萄糖溶液20ml稀释后缓慢静脉注射,常用量为17.5~20g/24h。

  (3)降低颅内压:存在颅内高压时予20%甘露醇或25%山梨醇溶液静脉快速滴注。半小时内滴完。

  (4)其他并发症的治疗:

  ①急性脑血管病:急性脑血管病患者除积极抗脑水肿、降低颅内压、防止并发症的发生等治疗外,调整血压亦是重要的治疗措施,血压过低或过高均能加重脑损害。降压药物可选用乌拉地尔、拉贝洛尔等。

  ②急性左心衰竭:治疗关键是尽快降低心脏前、后负荷,降低血压,同时给予强心、镇静、给氧等治疗。降压可使用硝酸甘油、硝普钠,也可使用钙拮抗剂。

  ③肾功能不全:高血压可导致肾动脉硬化,加重肾功能的损害,故合理降压非常重要。理想的降压药物应在降低血压的同时,保持肾血流量、肾小球滤过率,同时降低肾血管阻力。可选用钙离子拮抗剂、α受体阻滞剂。

  ④主动脉夹层分离:控制血压、降低心肌收缩力、解除疼痛是治疗主动脉夹层分离的关键,应采取积极的降压治疗,诊断确定后宜施行外科手术治疗。

  产科处理

  (1)加强对母儿的监护,注意血压变化,每天至少测量血压2次;注意体重变化,每周测体重1次。定期血、尿常规及肝、肾功能检查以及胎儿B超监护,B超生物物理评分,孕32周后做NST以及多普勒脐血流测定。

  (2)终止妊娠的时间:轻度原发性高血压孕妇,妊娠可达足月;重度原发性高血压或合并中、重度妊高征者,孕37周时应考虑终止妊娠;严重高血压,或合并重度妊高征经治疗无好转,于孕32~34周时应考虑终止妊娠。

  (3)终止妊娠的方法:①轻、中度原发性高血压患者,无其他合并症,妊娠足月,宫颈已成熟者可经阴道分娩;需引产终止妊娠者可人工破膜,静脉滴注缩宫素,经阴道分娩;在分娩过程中,应加强监护,如血压明显升高或有胎儿窘迫,应放松剖宫产指征。②严重原发性高血压患者,有明显动脉硬化或肾功能减退者,不宜经阴道分娩,以选择性剖宫产较为安全。

  (4)产后仍应加强监护,注意产妇反应以及血压变化。为保证产妇休息与睡眠,高血压病情较重者产后不宜哺乳。

  八、重度妊娠期高血压疾病的处理

  治疗原则:镇惊止抽、降压、镇静、合理扩容、必要时利尿、适时终止妊娠。

  1、病情监测:如果患者出现持续血压升高,加重或出现蛋白尿,必须入院治疗,并且要系统评估病情,包括:① 详细观察临床症状,尤其是有无头痛、视觉异常、上腹部疼痛及体重的迅速增加。② 每4小时测量血压一次。③ 每两天检查一次尿蛋白。④ 定期检查血浆肌酐、血细胞比容、血小板计数及肝酶。⑤ 定期超声检查评估胎儿大小、成熟度及羊水量。

  2、镇惊止抽治疗:① 硫酸镁 硫酸镁相对于安定和苯妥英钠,其治疗效果更为明显,可降低孕妇再次抽搐发作的可能性。同时硫酸镁治疗组的孕产妇死亡率为2.6%—3.8%,明显低于用安定、苯妥英钠组的5.1%—5.2%。② 抗胆碱药物 由于重度妊娠期高血压疾病时,细胞内离子代谢失调,血管神经交接处的运动神经纤维呈兴奋状态,其冲动传导使乙酰胆碱释放增加,引起血管痉挛。因此,近年来采用抗胆碱药治疗子痫,以抑制乙酰胆碱的释放。东莨菪碱,654—2等比较常用,另外,其他药物有安定,苯妥英钠也可以使用。

  3、降压治疗:长期血管痉挛、血压升高,对母儿均造成不同程度的危害,应予降压治疗。但降低血压过于积极,可使母体脏器血流量下降,同时降低胎盘灌注量,对胎儿不利。所以要掌握降血压治疗指针。常用药物有:肼苯哒嗪、拉贝洛尔、硝苯地平、甲基多巴、酚妥拉明、哌唑嗪、硝酸甘油、硝普钠、卡托普利等。

  4、扩容治疗:低血容量是重度妊娠期高血压疾病的主要病理生理变化之一。其低血容量的程度与全身小动脉痉挛的严重程度呈正比。目前不主张盲目扩容,而应严格掌握扩容治疗的指针。

  5、镇静剂:对于妊娠期高血压疾病患者,除镇惊止抽、降压外,还需配合使用适当的镇静剂,则对病情控制可起到良好效果。临床常用的镇静剂又需根据病情轻重等而有所不同。常用药物有:安定、苯巴比妥、吗啡等。

  6、利尿剂:使用利尿剂的指针为:① 全身性水肿;② 有潜在或存在肺水肿,急性心力衰竭。常用药物为:速尿、甘露醇等。

  7、糖皮质激素治疗:重度先兆子痫孕妇,在孕满34周前终止妊娠时,应用糖皮质激素可促进胎儿肺成熟,减少新生儿呼吸窘迫的发生,提高新生儿存活率。

  8、适时终止妊娠:妊娠期高血压疾病重症患者,经治疗后病情无缓解,适时终止妊娠是一项重要的治疗措施。

  9、期待治疗:由于严重先兆子痫会造成母儿病情进行性恶化,导致死亡率增加。在重度先兆子痫患者中,如果母儿病情稳定,是否需要立即终止妊娠存在争议。有人主张终止妊娠,但更多学者建议延长孕周,提倡保守或称“期待”治疗,直到胎儿肺成熟或者到34周以后再终止妊娠,从而减少围生儿及新生儿的死亡率。

  九、流行病学

  1.地区分布高血压的患病率在世界各国均很高,一般来讲,患病率与工业化程度有关,即工业化程度越高,该国高血压患病率就越高,但也有一定的地区和种族差异。

  2.年龄、性别分布原发性高血压患病率随着年龄的增加而上升,一般在35岁以后增长幅度较大,在60岁以前,一般男性患病率高于女性,但60岁以后则女性高于男性。

  3.职业与文化程度高血压患病率存在着明显的职业差异,无论男女,机关企业工作人员的高血压患病率是最高的,其次是牧业劳动者。文化程度不同患病率也不相同,国内调查表明,文盲、半文盲和大学文化水平以上两部分患病率最高,分别为22.93%和16.06%;其他依文化程度分别为:小学14.09%,初中9.32%,高中7.64%,中专11.95%,大专10.85%。但是由于文化程度和高血压患病率之间的关系受年龄构成的影响较大,故二者之间关系尚有待进一步研究。

  十、疾病预防

  劳逸结合,保持足够而良好的睡眠,晚上睡眠10~12h,中午休息1~2h,避免和消除紧张情绪,适当使用少量安定剂(如地西泮2.5mg,口服)。避免过度的脑力和体力负荷。对中、重度高血压患者或已有靶器官损害表现高血压患者,应避免竞技性运动,特别是等长运动。减少钠盐摄入(氯化钠限制在1.5~3.0g/d)、饮食中维持足够的钾、钙和镁摄入。控制体重,肥胖的轻度高血压患者通过减轻体重往往已能使血压降至正常,对肥胖的中、重度高血压患者,可同时行减轻体重和降压药物治疗。控制动脉硬化的其他危险因素,如吸烟、血脂增高等。

 

 

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