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妊娠合并心房间隔缺损

妊娠合并心房间隔缺损

  一、病因

  在胚胎发育过程中若房间隔的发生、吸收、融合出现异常,左右心房之间残留未闭的房间孔即为房间隔缺损。

  二、临床表现

  1.症状

  症状轻重主要取决于缺损的大小。缺损小者可全无症状,常因其他疾病就诊或体检时,发现心脏杂音而确诊。缺损大者,右心容量负荷呈缓慢、进行性加重,在30岁以前一般能较好地耐受,30~40岁时出现劳累后心悸、气急、胸闷、乏力等。严重者从婴幼儿时期频发呼吸道感染,甚至发育差。患者无发绀,但肺动脉高压等情况下右向左分流达一定程度时可出现发绀。本病可发生阵发性室上性心动过速、心房颤动等心律失常。

  2.体征

  缺损较大者发育较差,体格瘦小。心前区隆起,心脏搏动弥散,心浊音界扩大。胸骨左缘第二肋间可听到收缩期吹风样杂音,多不伴有震颤。肺动脉瓣区第二心音增强,伴有固定分裂。肺动脉压显著增高时可听到相对性肺动脉瓣关闭不全而引起的舒张期吹风样杂音。三尖瓣区可能听到相对性三尖瓣狭窄引起的隆隆样舒张中期杂音。

  三、诊断

  根据患者典型体征,心电图表现、X线检查和超声心动图检查不难作出诊断。有些小的缺损仅能在胸骨左缘第二肋间听到收缩期吹风样杂音,需要与正常生理情况相鉴别,不能确诊者可进一步做右心导管检查。

  四、鉴别诊断

  心房间隔缺损还须与大的心室间隔缺损、单纯肺动脉口狭窄、原发性肺动脉高压、部分性肺静脉畸形引流入右心房等相鉴别。

  五、并发症

  心房间隔缺损常合并其他先天性畸形,如肺静脉畸形引流入右心房、肺动脉瓣狭窄、心室间隔缺损、动脉导管未闭等。心房间隔缺损大且孕前未经手术矫治的孕妇,重度心力衰竭的发生率高,常因心衰、栓塞、肺部感染、败血症等而导致孕产妇死亡。

  六、治疗

  1.孕前

  孕前应对患者先天性心脏病妊娠后可能发生的情况进行评估,若孕前已发现有心房间隔缺损以手术矫治后妊娠为宜,因妊娠后由于心脏的分流,加之胎盘动静脉瘘样分流,能引起血流动力学的严重障碍,故孕前应仔细鉴别有无室上性心律不齐或肺动脉高压,尤其有明显的肺动脉高压则不宜妊娠,应采取有效的避孕措施。孕前缺损部位已行手术矫治者,母儿预后良好。

  2.妊娠期

  (1)心房间隔缺损<1cm2者 孕妇常无明显症状,对妊娠期血流动力学的改变常能耐受,能顺利渡过妊娠与分娩,很少发生心力衰竭,死亡率极低。而房间隔缺损口径>2cm2,又未行手术矫治或有明显症状心功能在3级以上,宜终止妊娠,如为早孕期可做人工流产。

  (2)加强产前检查 对于能继续妊娠者宜在高危门诊随访,每2周1次。孕20周后每周检查1次,严密观察心功能及各种症状,尤其注意有无室上性心律不齐、右心衰竭及肺动脉高压。

  (3)防治心力衰竭 孕妇应有充分的休息,每晚睡眠10~12小时,适当调节工作与生活,避免较重的体力劳动,防止过度情绪激动;防止各种感染尤其上呼吸道感染,当孕妇有咳嗽症状时要先排除先兆心衰后才可诊断为肺部感染,以免延误治疗;心功能3级或有心力衰竭者均应住院治疗,孕妇对洋地黄类强心药的耐受性较差,用快速静脉注射及用维持量时都须观察有无毒性症状出现。

  (4)孕期注意 补充营养,尤其维生素;纠正贫血,可给予铁剂和叶酸口服;适当限制食盐摄入。

  (5)防治妊娠期高血压疾病 由于妊娠期高血压疾病时血压升高、水钠潴留,可加重病情,应积极控制妊娠期高血压疾病,待胎儿成熟或孕37周后考虑终止妊娠。

  (6)胎儿胎盘功能检查 心房间隔缺损孕妇由于缺氧,尤其在分娩期由于氧消耗量增加,更易引起缺氧进而影响胎儿供氧而发生胎儿窘迫等并发症,故孕34周后应每周行NST检查及B超生物物理评分和多普勒脐血流检测以监护胎儿。

  (7)分娩时间及分娩方式考虑 房间隔缺损小,孕妇心功能良好,可妊娠足月经阴道分娩。如房间隔缺损大,心功能2级以上,分娩对孕妇是严重的威胁,应设法使孕妇安全度过分娩,是降低其死亡率的关键。凡心功能2级以上,或心功能1~2级但合并产科问题,如臀位、妊娠期高血压疾病等,宜采用剖宫产术。

  3.产褥期

  产后仍应对产妇进行严密观察。在极少数的情况下,由于产后失血过多全身静脉回流不足,而发生血管收缩使大部肺静脉血经过房间隔缺损进入右心房,未进入左心室,导致左心室排血量不足,甚至可发生心脏骤停。

  七、预后

  未经手术的病例,重度心力衰竭的发生率颇高,或因心力衰竭、栓塞、肺部感染、败血症而导致死亡。如于妊娠前或妊娠期经手术矫治则母、胎的预后均可大为改善。如并发肺动脉高压,发生右向左分流,则须终止妊娠。心房间隔缺损不大,产妇心功能良好,产后可以哺乳。

 

 

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